Niels Vos Surgery

• Ziektebeelden
• Operaties
• Basis vaardigheden
• Links
• Contact

Index

Definities

Perifeer arterieel vaatlijden: Manifestaties van atherosclerose distaaal van de aortabifurcatie.

Claudicatio intermittens: Pijn in spiergroep, meestal in het onderbeen, die toeneemt bij inspanning en afneemt in rust (etalagebenen).

Kritieke ischaemie: Rustpijn ondanks analgetica (> 2 weken) of een ischaemisch ulcus / gangreen met daarbij een systolische enkeldruk ≤ 50 mmHg en/of een teendruk ≤ 30 mmHg (Fontaine III of IV).

Feiten & cijfers

*CI - Claudicatio intermittens

Pathofysiologie

Perifeer arteriëel vaatlijden ontstaat ten gevolge van atherosclerose. Atherosclose is een multifactoriële aandoening die zich gedurende het leven bij iedereen ontwikkeld, al verschilt de ernst waarin de ziekte tot uiting komt. Diverse factoren, zoals infecties, nicotine, homocysteine en geoxideerd LDL-cholesterol, veroorzaken schade aan het endotheel. Dit leidt tot endotheel activatie, attractie van macrofagen en creatie van een pro-inflammatoir mileu onder invloed van diverse cytokinen. Ook hypertensie speelt een rol bij het ontwikkelen van atherosclerose. De verhoogde druk en daarbij optredende "shear stress" geeft ook endotheelschade en activatie. De proliferatie van gladde spiercellen in de vaatwand en de extra productie van extracellulaire matrix dragen bij tot vorming van de atherosclerotische plaque met een beschermende fibreuze laag ("fibrous cap"). Op dit moment is er sprake van een zogenaamde stabiele plaque. Dit is een plaque met een dikke "fibrous cap" zonder ruptuur en geen lipiden kern. De groeiende plaque geeft een progressieve vernauwing van het lumen, met uiteindelijk verminderde doorbloeding van distaler gelegen weefsels. Tevens is de vaatwand door plaquevorming minder flexibel waardoor deze minder goed kan uitzetten bij toegenomen druk. Dit veroorzaakt zowel een toename van de bloeddruk als een toename van de kwetsbaarheid voor deze toename in bloeddruk. Inflammatie in de plaque leidt daarnaast tot accumulatie van macrofagen en lipiden. De macrofagen produceren enzymen die onder andere de extracellulaire matrix afbreken, waardoor scheurtjes in de plaque wand ontstaan. De vorming van een grote lipidenkern en het degraderen van de beschermende "fibrous cap" maken van de plaque een instabiele plaque. Op een gegeven moment vindt er een plaque ruptuur plaats en komt de thrombogene inhoud van de plaque in aanraking met de bloedstroom. Hierdoor treedt thrombose met occlusie of embolisatie op. Met name de vernauwing en occlusie ten gevolge van atherosclerose is van belang bij perifeer occluderend vaatlijden. Er worden steeds meer processen geïdentificeerd die een rol spelen bij de ontwikkeling van atherosclerose en atherosclerotische plaques. Deze toegenomen kennis van processen leidt mogelijk tot aanknopingspunten voor nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Relevante anatomie

Vascularisatie Overzicht

Vascularisatie been

Vascularisatie been II

Vascularisatie bovenbeen

Anamnese

• Claudicatie klachten: pijn die ontstaat bij lopen en afzakt in rust
• Maximale loopafstand
• Rustpijn, Nachtpijn: 's nachts uit bed of been laten afhangen ter vermindering van klachten
• Trofische stoornissen zoals wonden en temperatuurverschillen
• Risico-factoren: roken, hypertensie, familiaire belasting, diabetes mellitus, hypercholesterolemie
• Voorgeschiedenis: vaatoperaties of interventies, cardiovasculaire klachten

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie: kleur, temperatuur, beharing, wonden
• Palpatie: pulsaties arteria femoralis communis, poplitea, tibialis posterior en doralis pedis, vergelijk links en rechts
• Onderscheid tekenen van veneuze insufficiëntie: oedem, varices, huidverkleuringen

Diagnostiek

De keuze voor MR-Angiografie of CT-Angiografie is deels afhankelijk van de ervaring met de beide methoden. De voorkeur kan daarom per kliniek verschillen.

Classificatie

De ernst van perifeer vaatlijden wordt ingedeeld volgens de Fontaine & Rutherford classificatie, waarbij de Fontaine classificatie de meest praktische is.

Complicaties

• Crurale ulcera
• Infectie / sepsis
• Amputatie

Naast de genoemde complicaties gaat perifeer vaatlijden gepaard met een hoge mortaliteit, mede vanwege het systemische karakter van de aandoening waarbij patiënten vaak tevens cardiovasculair gecompromitteerd zijn.

Behandeling

* Sommige klinieken verwijzen patiënten met perifeer vaatlijden naar de vasculair geneeskundig internist voor risico inventarisatie en behandeling.

Beslisboom

Prognose

• 70-80% van de patiënten met claudicatio intermittens (Fontaine II) heeft stabiele klachten, gemeten over 5 jaar.
• Symtomen zijn progressief bij 10-20% van de patiënten.
• De overall 5-jaars mortaliteit in bovenstaande groepen bedraagt 15-30%.
• 5-10% ontwikkelt kritieke ischaemie (Fontaine III of IV).
• Kritieke ischaemie heeft een amputatie risico van 30% en een mortaliteit van 25% na 1 jaar.
• Onderstaande tabel geeft de patency rates van verschillende typen bypasses weer:

* Gewogen gemiddelde op basis van meerdere studies; PTA - Percutane transluminale angioplastiek; PTFE - kunststof bypass

Follow-up

Dit is een voorbeeld follow-up schema, per kliniek (en voor individuele patiënten) kan het schema verschillen.

Referenties

• Loftus I, Thompson M. Plaque biology: interesting science or pharmacological treasure trove? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:507-16. [Link]
• TASC II Working Group. TASC II Inter-Society Consensus on Peripheral Arterial Disease (2007). [Link]
• NVVH, NVVR. Richtlijn diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit (2005).
• Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, et al. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (1^e herziening). Huisarts Wet 2003;46(14): 848-58. [Link]
• Jongert MWA, Hendriks HJM, van Hoek J, et al. KNGF-richtlijn Claudicatio Intermittens. Ned Tijdschr Fysiotherapie 2003;6(Supp):3-56. [Link]
• Silva MB, Choi L, Cheng CC. Peripheral arterial occlusive disease. In: Sabiston, Textbook of surgery, 19th edition. Philadelphia: Elsevier; 2012; 1725-1784.

Laatste update: 26-10-2020