Mammacarcinoom
Index
Definities
Ductaal carcinoom: carcinoom uitgaand van de melkgang
Lobulair carcinoom: carcinoom uitgaand van de melklier
Carcinoma in situ: carcinoom beperkt tot klierstructuren zonder invasie van omliggende steunweefsels.
Feiten & cijfers
| Incidentie | 14.000 / jr | Risico-factoren |
|
| Prevalentie (lifetime) | 12-13% | ||
| Man:Vrouw | 1:140 | ||
| Prevalentie (palpabele afwijking) |
|
Pathofysiologie
Het mammacarcinoom ontstaat meestal in de melkgangen (ductaal carcinoom) en minder vaak in de melkklier (lobulair carcinoom). 
Er wordt onderscheid gemaakt tussen invasieve carcinomen (die doorgroeien in omliggende weefsels) en carcinoma in situ, waarbij de tumor zich beperkt tot de klierstructuren in de borst.
Het bevolkingsonderzoek heeft geleid tot een toename van het aantal carcinoma in situ dat gevonden wordt. Een carcinoma in situ neigt niet tot metasstasering en heeft een gunstigere prognose.
Een deel van deze tumoren blijkt achteraf bij histopathologische analyse toch invasief.Een ander belangrijke factor voor de prognose is de differentiatiegraad, waarbij onderscheid word gemaakt
tussen goed, matig en slecht gedifferentieerde tumoren. Een minder goed gedifferentieerde tumor neigt meer tot metastasering en heeft een slechtere prognose.
Naast het histoligische type en de differentiatiegraad wordt de keuze van behandeling beïnvloed door de aanwezigheid van oestrogeen- en progestageenreceptoren en de eventueel verhoogde expressie van het gen HER2/neu. Circa 15% van de mammacarcinomen toont deze verhoogde expressie en maakt behandeling met monoklonale antilichamen mogelijk.
In geval van metastasering heeft circa 80% uitzaaiingen in het skelet en circa 50% levermetastasen. In mindere mate betreft het uitzaaiingen in de longen en de hersenen.
Relevante anatomie
Anamnese
- Klachten: zwelling, beloop in relatie tot cyclus, pijn, tepeluitvloed (bloederig of niet), huidveranderingen.
- Oestrogeenblootstelling: zwangerschap, menarche, menopause, orale anticonceptie.
- Familieanamnese: mammacarcinoom (leeftijd), ovariumcarcinoom (leeftijd), genmutaties (BRCA 1 & 2).
- Voorgeschiedenis: mammacarcinoom, ovariumcarcinoom, radiotherapie thorax.
Lichamelijk onderzoek
- Inspectie (zittend of staand): asymmetrie, zichtbare zwelling, huidafwijkingen (kleur, intrekking, ulceratie, oedeem (peau d'orange)
- Palpatie (rugligging): palpabele zwelling, grootte, pijnlijk, consistentie, afgrensbaarheid, tepeluitvloed, palbabele lymfeklieren axilair of supra- & infraclaviculair.
Diagnostiek
| Mammografie & echografie | Eerste stap in diagnostiek mammacarcinoom ter karakterisering afwijking. |
| MRI |
|
| Cytologie & histologie | Ter bevestiging maligniteit, tumor typering en vaststellen hormoonstatus. |
| Disseminatie onderzoek |
|
Classificatie
De BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System-classification) classificatie wordt gebruikt in radiologische verslaglegging en geeft richting aan het verdere beleid.
| BIRADS classificatie | ||
| BI-RADS 0 | Onvolledig onderzoek | Nieuwe beeldvorming of vergelijking met voorgaand onderzoek noodzakelijk. |
| BI-RADS 1 | Normaal | Geen afwijkingen aantoonbaar. |
| BI-RADS 2 | Benigne | Er wordt een benigne afwijking gezien, bijvoorbeeld een cyste. |
| BI-RADS 3 | Waarschijnlijk benigne | Waarschijnlijk benigne laesie (<2% maligniteit). Aanvullende punctie of een controle na 6 maanden. |
| BI-RADS 4 | Waarschijnlijk maligne | Waarschijnlijk maligne laesie (>2% maligniteit). Aanvullende punctie moet verricht worden. |
| BI-RADS 5 | Maligne | Zeer verdacht voor maligniteit(>95%). Aanvullende punctie moet verricht worden. |
| BI-RADS 6 | Bewezen maligne | PA bewezen maligniteit. Bijvoorbeeld bij beeldvorming ter beoordeling effect neoadjuvante therapie. |
De TNM-classificatie wordt gebruikt om mammacarcinomen te classificeren op basis van grootte van de tumor (T-stadium), de regionale lymfeklierstatus (N-stadium) en de aanwezigheid van afstandsmetastasen.
| Primaire tumor (T-stadium) | |
| TX | Tumor kan niet beoordeeld worden |
| T0 | Geen tumor aanwezig |
| Tis | Carcinoma in situ |
| T1 | Tumor kleiner dan 2 cm |
| T2 | Tumor groter dan 2 cm maar kleiner dan 5 cm |
| T3 | Tumor groter dan 5 cm |
| T4 | Tumor met invasie van borstwand of huid |
| Regionale lymfeklieren (N-stadium) | |
| NX | Lymfeklierstatus niet te beoordelen |
| N0 | Geen lymfekliermetastasen aanwezig |
| N1 | Mobiele ipsilaterale axillaire lymfekliermetastase |
| N1mi | Micrometastase (>0,2 mm of >200 cellen, maar <2,0 mm) in ipsilaterale axillaire lymfeklier |
| N2 | Niet-mobiele ipsilaterale axillaire lymfekliermetastase of retrosternale lymfekliermetastase zonder axillaire metastasen |
| N3 | Ipsilaterale infra- of supraclaviculaire lymfekliermetastase of een retrosternale lymfekliermetastase met een axillaire metastase |
| Metastasen op afstand (M-stadium) | |
| M0 | Afstandsmetastasen niet te beoordelen |
| M0 | Geen afstandsmetastasen |
| M1 | Afstandsmetastasen |
| Stadium | |||
| Stadium 0 | Tis | N0 | M0 |
| Stadium 1A | T1 | N0 | M0 |
| Stadium 1B | T0-1 | N1mi | M0 |
| Stadium 2A | T0-1 | N1 | M0 |
| T2 | N0 | M0 | |
| Stadium 2B | T2 | N1 | M0 |
| T3 | N0 | M0 | |
| Stadium 3A | T0-2 | N2 | M0 |
| T3 | N1-2 | M0 | |
| Stadium 3B | T4 | N0-2 | M0 |
| Stadium 3C | Elke T | N3 | M0 |
| Stadium 4 | Elke T | Elke N | M1 |
Differentiaal Diagnose
| Atheroomcyste | Benigne zwelling in de huid, uitgaande van de haarfollikel. |
| Lipoom | Benigne subcutane zwelling bestaande uit vetweefsel. |
| Mastopathie | Verzamelnaam voor benigne cyclusgebonden borstklachten |
| Cysten | Benigne gladde zwelling met epitheelwand gevuld met vocht, zelden na menopauze. |
| Fibroadenoom | Benigne, mobiele, scherpafgrensbare tumor, zelden na menopauze. |
| Mastitis | Benigne ontsteking van de borst, bij uitblijven van vlotte genezing is aanvullende diagnostiek aangewezen. |
| Intraductaal papilloom | Benigne zwelling van de melkgang, kan leiden tot verstopping van de melkgang en zwelling. |
| Phyllodes tumor | Zeldzame tumor, uitgaande van het periductale bindweefsel. Ongeveer een derde is maligne. |
Behandeling
| Chirurgisch | ||
| Lumpectomie (MST) |
| |
| Ablatio mammae |
| |
| Sentinel Node Procedure |
| |
| Okselklierdissectie (OKD) |
| |
| Niet-chirurgisch | ||
| Adjuvante systemische therapie |
| |
| Chemotherapie | Geïndiceerd tot 70 jaar of bij fitte 70+ patiënten met hormoonreceptor negatieve tumor. | |
| Hormoontherapie | Geïndiceerd bij hormoonreceptor positieve tumor (geen leeftijdsgrens). | |
| Trastuzumab | Geïndiceerd bij HER2 overexpressie en een ejectie fractie ≥50%. | |
| Radiotherapie (RT) |
| |
| Neo-adjuvante systemische therapie |
| |
MST - Mammasparende therapie; GRM - Gemodificeerde radicale mastectomie; OKD - Okselklierdissectie; RT - Radiotherapie
Beslisboom
Prognose
De gemiddelde 10-jaars overleving van vrouwen met borstkanker in Nederland is 75%.
Onderstaande tabel vermeldt de 5-jaars overleving van de verschillende stadia.
| 5-jaars overleving per stadium | |
| Stadium 0 | 100% |
| Stadium 1 | 94-100% |
| Stadium 2A | 88-92% |
| Stadium 2B | 76-81% |
| Stadium 3A | 56-67% |
| Stadium 3B | 49-54% |
| Stadium 4 | 9-20% |
Follow-up
| Patiënten zonder genmutatie | Patiënten met BRCA1/2 mutatie | ||||
| Operatie | Mastectomie | MST | Mastectomie of MST | ||
| Eerste 5 jaar na diagnose | |||||
| Locatie | Ziekenhuis | Ziekenhuis / Polikliniek Erfelijke Tumoren | |||
| Klinisch Onderzoek | jaarlijks | jaarlijks | jaarlijks | ||
| Mammografie | jaarlijks | jaarlijks | jaarlijks | ||
| MRI | - | - | jaarlijks | ||
| 6-10 jaar na diagnose (leeftijd ≤ 60 jaar) | |||||
| Locatie | Ziekenhuis | Ziekenhuis / Polikliniek Erfelijke Tumoren | |||
| Klinisch Onderzoek | - | jaarlijks | jaarlijks | ||
| Mammografie | jaarlijks | jaarlijks | jaarlijks | ||
| MRI | - | - | jaarlijks | ||
| 6-10 jaar na diagnose (leeftijd 60-75 jaar) | |||||
| Locatie | B.O.B. | Huisarts | Ziekenhuis / Polikliniek Erfelijke Tumoren | ||
| Klinisch Onderzoek | - | jaarlijks | jaarlijks | ||
| Mammografie | 2-jaarlijks | 2-jaarlijks | 1 of 2-jaarlijks, afhankelijk van beoordeelbaarheid mammografie | ||
| Leeftijd >75 jaar | |||||
| Overweeg controles te staken. | |||||
Referenties
- Hunt KK, Green MC, Buchholz TA. Diseases of the breast. In: Sabiston, Textbook of surgery, 19th edition. Philadelphia: Elsevier; 2012; 824-869.
- NABON. Richtlijn Mammacarcinoom 2.0. [Link]
- De Bock GH, Beusmans GHMI, Hinloopen RJ, et al. NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom (Tweede herziening). Huisarts Wet 2008;51(12):598-609. [Link]
Laatste update: 26-10-2020