Niels Vos Surgery

• Ziektebeelden
• Operaties
• Basis vaardigheden
• Links
• Contact

Index

Definities

Pre-terminale nierinsufficiëntie: klaring < 15 ml / min

AVF: arterioveneuze fistel (autoloog)

AVG: arterioveneuze graft (kunststof; PTFE, Dacron)

CVK: centraal veneuze katheter; in centrale vene, kan gebruikt worden voor hemodialyse

Shunt: verbinding arteriële en veneuze systeem voor hemodialyse toegang (= fistel)

HAIDI: Hemodialyse acces induced distal ischemia, ook wel steal genoemd

Feiten & cijfers

Hemodialyse in het kort

Patiënten met terminale nierinsufficiëntie zullen zonder behandeling overlijden. Nierfunctie vervangende therapie kan bestaan uit hemodialyse (HD), peritoneaal dialyse (PD) of niertransplantatie. In dit hoofdstuk zal alleen op aspecten van vasculaire toegang voor hemodialyse worden ingegaan. Het aantal patiënten dat nierfunctie vervangende therapie nodig heeft neemt jaarlijks met 6% toe in Nederland. In 2008 telde Nederland ruim 5800 dialyse patiënten. Belangrijke oorzaken voor het ontstaan van chronische nierinsufficiëntie zijn diabeter mellitus, arteriosclerose en aangeboren afwijkingen, waaronder cystenieren.

Hemodialyse kan worden toegepast via een arterio-veneuze fistel (autoloog of graft) of centraal veneuze katheter (CVK). Dialyse via een CVK gaat gepaard met een 25% hogere mortaliteit en dient bij voorkeur alleen tijdelijk (< 3 maanden; ter overbrugging of bij korte levensverwachting) of bij gebrek aan andere opties toegepast te worden. Om de kans op de noodzaak van een CVK te beperken dienen patiënten met preterminale nierinsufficiëntie uiterlijk 3-6 maanden voor de te verwachten start van hemodialyse verwezen te worden naar de vaatchirurg voor het aanleggen van een shunt.

Verder is nog relevant te noemen de impact van hemodialyse op de kwaliteit van leven van patiënten. Dit wordt met name veroorzaakt door 2-3x per week dialyseren en frequente opnames voor onder andere vaattoegangsproblematiek & shuntrevisies. Patiënten zijn dus enorm gebaat bij goed functionerende, tijdig aangelegde shunts.

Relevante anatomie

Arteriën arm distaal

Arteriën arm

Venen arm

Centrale venen

Liesvaten

Anamnese

• Klachten die kunnen passen bij veneuze stenose (oedeem, zwelling)
• Klachten die kunnen passen bij arteriële stenose (pijn bij gebruik arm, koude vingers)
• Dominante hand
• Voorgeschiedenis: eerdere shunts, CVK of pacemakerdraden i.v.m. verhoogde kans centrale trombose
• CVK in v. jugularis of v. subclavia respectievelijk 20% of 40% kans op centrale trombose

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie: huidafwijkingen, zwelling/oedeem, littekens, atrofie, tekenen ischemie
• Arteriën: pulsaties, bloeddrukmeting beide armen
• Venen: aanwezigheid, verloop, diameter, comprimeerbaarheid venen (met en zonder stuwen)

Diagnostiek

De volgende voorwaarden zijn nodig voor een goed functionerende shunt:

Keuze vasculaire toegang

De keuze voor een vasculaire toegangsweg wordt gebaseerd op de volgende factoren:

Toelichting voorkeuren bij keuze vasculaire toegang:

• AVF geeft minder complicaties dan AVG (minder bloeding, infectie, HAIDI (zie verder), revisies, falen)
• CVK 25% hogere mortaliteit dan AVF
• Distaal geeft minder kans op HAIDI (zie verder) en high flow fistels en bij falen kan proximaal nog gebruikt worden
• Anastomose < 5 mm geeft hogere kans op falen, > 7 mm hogere kans op HAIDI / high flow fistel

Maturatie van de fistel

Voordat een arterioveneuze fistel gebruikt kan worden dient maturatie plaats te vinden.

Voor adequate maturatie gelden de volgende voorwaarden:

• aanprikbare diameter ≥ 4 mm
• voldoende flow (≥ 400-500 ml/min)
• oppervlakkige ligging (≤ 6 mm onder de huid)
• lengte aanprikbare deel (10 cm)

Het proces van maturatie duurt ongeveer 6 weken.

Bij een flow > 500 ml/min en een diameter ≥ 4mm is de kans op maturatie > 95%.

Type shunts

* 1-jaars patency (primair / secundair)

Uiteraard bestaan er meer mogelijkheden voor vasculaire toegang. Voor de overzichtelijkheid is ervoor gekozen alleen de meest relevante hier te beschrijven.

Complicaties

Non-maturatie
Oorzaken	1. Stenose/occlusie t.p.v. veneuze afvloed, anastomose of arteriële aanvoer 2. Accesoire venen
Behandeling	1. PTA, stentplaatsing, trombectomie, trombosuctie, trombolyse 2. Ligatie/embolisatie accessoire venen, main stream banding
Resultaten	Succespercentage (gemiddeld) 80-95% Complicaties 8-10% (5-6% minor, 3-4% major) Secundaire patency 70-95 %
Stenose
Algemeen	Afgenomen shuntflow kan wijzen op een stenose Stenosen kunnen leiden tot trombose. Preventieve behandeling voorkomt trombose 55-75% stenosen in of bij anastomose, 25% stenoses in veneuze afvloed, 12% stenosen arteriële inflow > 2cm van anastomose
Diagnostiek	Angiografie (retrograad veneus, via a. brachialis of femoralis, via v. femoralis) Adequate angio toont stenose in meerdere richtingen en gehele veneuze afvloed
Indicatie interventie	50% afname vaatdiameter Afname shuntflow (< 500 mL AVF, < 600 mL AVG, 25% afname en < 1000 ml/min) Overige indicaties: veneuze stuwing (oedeem, nabloeden), ischemie hand door beperkte arteriële inflow
Behandeling	PTA 1e keus 20-30% geen verbetering flow door recoil, te kleine ballon, niet behandelde stenose Korte stenose beter resultaat dan lange stenose Langere dilatatie beter technisch succes maar geen invloed op patency Cutting balloon betere patency bij hardnekkige of recidiefstenosen in AVG Overweeg chirurgische revisie bij frequente recidieven
Trombose
Algemeen	Incidentie: 0,2-0,8 / patient / jaar (AVF-AVG) Snelle behandeling belangrijk (AVF: 24 uur, AVG: 2-3 weken. Snelle behandeling voorkomt noodzaak CVK Naast trombose ook oorzaak (stenose) behandelen, < 30% reststenose acceptabel
Behandeling	Endovasculair eerste keus voor zowel AVF als AVG Endovasculair en chirurgisch vergelijkbare resultaten Chirurgisch mogelijk iets langere patency voor onderarmsfistels Trombolyse (urokinase) + PTA onderliggende stenose: 90% succes Secundaire 1-jaars patency onderarmfistel 80%, bovenarm 50-60% Chirurgische trombectomie + revisie anastomose (patchplastiek, graft interpositie) Openen t.h.v. anastomose of in de bocht van de loopgraft Eventueel nieuwe proximale anastomose (RCAVF: 1-jaars patency 80%)
Aneurysmata
Algemeen	Incidentie 0.05-0,1 / patiëntjaar, waarschijnlijk onderschat vanwege relatief korte follow-up in studies Vaker na AVG dan AVF Meestal veroorzaakt door stenose, daarom diagnostiek hiernaar
Indicatie interventie	Vals aneurysma met 2x diameter van de graft Dunner worden of erosie van overliggende huid (cave ruptuur) Ontsteking (roodheid/pus), pijnlijke zwelling, groei of trombose van het aneurysma Kort aanpriktraject door aneurysma Bij diffuse asymptomatische verwijdingen in uitstroom AVF is in principe geen behandeling nodig
Behandeling	Revisie anastomose of resectie aneurysmatisch segment gevolgd door inhechten van een interponaat Covered stent (nu nog 2e keus) Trombine injectie (vals aneurysma aanprikplaats met smalle hals)
Ischemie / Steal
Algemeen	HAIDI - hemodialyse acces induced distal ischemia (~ steal) 5% van alle dialyse patiënten
Symptomen	Symptomen kou, pijn, kramp, verminderd gevoel, tintelingen, ischemie/necrose
Risicofactoren	Diabetes Mellitus, Arteriosclerose, eerdere shunt chirurgie, leeftijd
Lichamelijk onderzoek	Tekenen ischemie (koude vingers, vertraagde cap refill, atrofie) pulsaties a. radialis Positieve compressie test: HAIDI reversibel (warmere hand na compressie outflow)
Diagnostiek	Vingerdruk (normaal > 80% van systolisch, HAIDI < 0,6), TcPCO2 (normaal > 40mmHg)
Classificatie	HAIDI 1: geen symptomen, discrete tekenen ischemie vingers HAIDI 2: symptomen tijdens dialyse/inspanning (A acceptabel, B niet acceptabel) HAIDI 3: rustpijn of verminderde motoriek HAIDI 4: gangreen (A handfunctie na behandeling nog mogelijk, B amputatie noodzakelijk)
Behandeling	Conservatief: HAIDI 1+2A; warmte applicatie, vasodilatantia, verlagen β-blokkade, handoefeningen HAIDI ≥2B: Afbeelden arteriële aanvoer t/m de hand (duplex, angio, MRA) PTA voor significante stenosen in de aanvoer naar de vingers Eventuele veneuze zijtakken kunnen worden geëmboliseerd Indien bovenstaande onvoldoende effectief, dan chirurgie overwegen
Chirurgie	Onderbinden AVF; meest effectief maar daarmee hemodialyse toegang kwijt, noodzaak nieuwe toegang Onderbinden veneuze zijtakken rond anastomose (peroperatief flow + vingerdruk meten) Banding (AVF flow > 1L / min) met mersileen (peroperatief flow + vingerdruk meten) Distal revascularisation & interval ligation (DRIL; 73-100% succes), AVF flow < 1L/min, Bypass ≥ 10cm prox. van shunt anastomose Nadeel van DRIL is mogelijk verminderde AVF-flow Proximalisatie arterioveneuze inflow (PAI; 84% klachtenvrij, 16% verbetert), AVF flow < 1L/min. Anastomose naar proximaal op de arterie met kunststof interponaat om weerstand shunt te verhogen. PAI en DRIL vergelijkbare resultaten voor AVF flow < 1L / min. Revision using distal inflow (RUDI). Anastomose naar distaal verleggen met Interponaat wat leidt tot afname flow.
PAI, DRIL, RUDI
Eerste keuze	Banding bij high flow (> 1L/min), DRIL of PAI bij low flow (< 1L/min)
Succes ingreep	Toename vingerdruk ≥50 mmHg (Distal-brachial index (DBI) > 0,6) en AVF flow ≥ 500-600ml/min Verbeterde kleur aangedane hand Terugkeer pulsaties a. radialis Thrill over AVF behouden
Hoge flow shunts
Algemeen	Hoge flow geeft toegenomen cardiale belasting en mogelijk hartfalen (↑ cardiac output, LVH) Nierinsufficiëntie en hemodialyse zelf geven ook verhoogd risico op hartfalen Incidentie high flow AVF: 6,6% (NL), 95% daarvan betreft een AVF t.h.v. de elleboog
Hoge flow	2L / min of hartfalen en flow > 1L/min
Diagnostiek	Anamnese: dyspnoe d`effort, tachycardie, oedeem Onderzoek: Oedeem, auscultatie (crepiteren), Nicoladoni-Branham; afdrukken shunt leidt via hogere bloedruk tot bradycardie Aanvullend onderzoek: echo-cor: LVH, eind-diastolische diameters, additionele pathologie Vaak ook HAIDI aanwezig. Indien positieve compressietest: hardere indicatie interventie
Behandeling	Effectiviteit van flow-verminderende ingrepen nog onvoldoende bewezen. Wel aanwijzingen dat verminderde flow verbetering van cardiale functie geeft Conservatief: Intern/cardiologisch optimaliseren (Hb, electrolyten, hypertensie, medicatie) Endovasculair: in theorie embolisatie zijtakken, niet op grote schaal toegepast / beschreven Chirurgisch: Preoperatief anastomose en veneuze vaatboom afbeelden (Duplex, angio, MRA)
Chirurgische interventies	Opheffen AVF, meest effectief maar daarmee hemodialyse toegang kwijt, noodzaak nieuwe toegang Ligeren zijtakken; verhoogt weerstand shunt en dus afname flow Banding met mersileen, effectief als peroperatief flow gemeten wordt Revisie (verkleinen) anastomose RUDI: anastomose verleggen naar distaal met interponaat, leidt tot hogere weerstand en afname flow Ligeren a. radialis net voor anastomose, mn AVF-flow 1,2 - 1,3 L/min bij RCAVF
Eerste keus	Banding, kan onder lokale verdoving en hoog succespercentage
Centraal veneuze obstructie
Symptomen	Zwelling/oedeem, ulcera, infecties, flowdaling, verhoogde veneuze druk
Diagnostiek	Duplex: beperkte waarde voor v. subclavia en tr. brachiocephalica Flebografie: gouden standaard, vaak noodzakelijk, eventueel MRV
Behandeling	Indien geen of weinig klachten en dialyse goed mogelijk heeft een conservatief beleid de voorkeur Bij klachten of dialyse problemen is endovasculaire behandeling eerste keuze Indien endovasculaire behandeling niet mogelijk of niet succesvol is kan chirurgische behandeling worden overwogen
Endovasculair	Trombolyse / trombosuctie vaak weinig effectief, soms nuttig bij in-stent trombose < 5 dagen oud PTA: 95% succes maar lage patency (10-20% na 1 jaar), veel reïnterventies PTA met baremetal stent (BMS): hogere patency (primair: 56% (50-70%) na 1 jaar, secundair: 50-100%) Covered stent mogelijk beter, maar nog geen goede literatuur beschikbaar Bij centraal stenten ostium v. jugularis interna vrij laten voor eventuele toekomstige CVK Regelmatige follow-up en reïnterventies (restenose) noodzakelijk
Chirurgie	Afhankelijk van gekozen techniek patency van 75-100% na 1 jaar. Bypass naar v. jug interna V. subclavia-subclavia of v. jugularis interna cross-over bypass Bij obstructie van alle mediastinale venen inclusief v. cava superior kan een beenshunt worden aangelegd Axillo-femorale bypass, shunt ligatie, peritoneaal dialyse en CVK zijn alternatieven
Infectie
Algemeen	Infecties vaak post-operatief na aanleg, langer dichtzittende AVG en na cannulatie
Risicofactoren	AVG, beenshunts, pseudo-aneurysmata, Diabetes Mellitus, HIV, slechte asepsis bij cannulatie
Symptomen	Roodheid, zwelling, pus uitvloed, malaise, sepsis
Verwekkers	S. Aureus (50-93%), verder: S. Epidermidis, S. viridians, S. Faecalis
Diagnostiek	Op geleide van het klinisch beeld i.c.m. eventueel bloedonderzoek (CRP/L) en/of kweken wordt de diagnose gesteld
Behandeling	Conservatief: Infectie AVF (zeldzaam): eventueel antibiotica of abcesdrainage Geïnfecteerde trombus in aneurysmatische vene segmenten: segmentresectie Bij geinfecteerde AVG: excisie graft Bij ernstige mycotische bloeding kan de a. brachialis geligeerd worden, vaak zonder optreden van (significante) ischemie Bij zeer lokale infectie (aanprikplaats) eventueel segmentresectie en vervanging door interponaat onder antibiotische dekking Conservatief: Infectie AVF (zeldzaam): eventueel antibiotica of abcesdrainage Geïnfecteerde trombus in aneurysmatische vene segmenten: segmentresectie Bij geinfecteerde AVG: excisie graft Bij ernstige mycotische bloeding kan de a. brachialis geligeerd worden, vaak zonder optreden van (significante) ischemie Bij zeer lokale infectie (aanprikplaats) eventueel segmentresectie en vervanging door interponaat onder antibiotische dekking
Antibiotica	2-4 weken o.g.v. kweken

Aanprikken shunt

• Na voldoende rijping, bij voorkeur na 6 weken (AVF). AVG eerder aanprikbaar
• Aanpriktechnieken: touwladder-, area- en buttonhole-techniek
• Nadeel area techniek: aneurysmata, stenosen, dunne huid: lang afdrukken
• Buttonhole-techniek: minder aneurysmata, hematomen en interventies, maar meer mislukte cannulaties en infecties. Heeft de voorkeur bij kort aanprik-traject
• Een toename van het aantal ervaren dialyse verpleegkundigen met 20% leidt tot minder falen AVF (11%) en AVG (8%)

Surveillance

Na aanleggen van een shunt vindt surveillance in Nederland vaak plaats via het dialysecentrum / de nefroloog.

Referenties

• NVVH. Richtlijn Shuntchirurgie (2011). [Link]
• Sidawy A.N. et al. Hemodialysis acces. In: Rutherford`s Vascular Surgery, 7th edition. Philadelphia: Elsevier; 2010; Chapter 72-75.

Laatste update: 26-10-2020