Perianale fistel
Index
Definities
Fistel: verbinding tussen 2 oppervlakten bedekt met epitheel.
Perianale fistel: onnatuurlijke verbinding van het rectum of anus met de perianale huid.
Feiten & cijfers
| Incidentie | 5-12 / 100.000 / jaar |
| Man:Vrouw | Vaker bij mannen (2:1) |
| Risico-factoren |
|
Pathofysiologie
Perianale fistels ontstaan vaak na een doorgemaakt perianaal abces en komen frequent voor bij Morbus Crohn. Anale klieren monden uit in de crypten van Morgagni in de linea dentata. Obstructie van deze klieren leidt tot infectie en abcedering van de klier. Wanneer dit abces draineert (spontaan via de weg van de minste weerstand of chirurgisch) kan een fistel worden gevormd.
Relevante anatomie
![lightbox[anatomie]](../images/anatomie/anus-overzicht.jpg "Overzicht anatomie anus - door F.H. Netter")
Anamnese
- Pijn perianaal
- Drainage pus of vocht, niet genezend defect
- Pijnlijke perianale zwelling (abcedering)
- Voorgeschiedenis: eerder fistel, perianaal abces, M. Crohn
Lichamelijk onderzoek
- Inspectie: zwelling, roodheid, pusdrainage
- Inspectie: positie fistel ten opzichte van anus (Goodsall's rule)
- Inspectie: andere afwijkingen zoals abces, fissuur etc.
- Rectaal toucher: palpabele inwendige fistelopening, abcessen, sfinctertonus
- Sonderen fistel om verloop te kunnen inschatten
Goodsall's rule
Met Goodsall's Rule kan aan de hand van de externe fistel opening (B) het verloop van het fisteltraject naar de interne opening (A) ter hoogte van de linea dentata worden ingeschat.
Fistels met een anterieure externe opening hebben een linair radiair traject richting de interne opening. Bij een posterieure fistelopening wordt een boogvormig traject verwacht.
Uiteraard zijn er uitzonderingen op deze regel en zijn meer complexe fisteltrajecten mogelijk.
Diagnostiek
Endo-echografie of MRI kunnen gebruikt worden om het verloop van fistels in kaart te brengen.
Classificatie
| Type fistel | % | Verloop fistel traject |
| Intersfincterisch | 45% | traject beperkt tot intersfincterische vlak |
| Transsfincterisch | 30% | traject perforeert interne en externe sfincter |
| Suprasfincterisch | 20% | traject perforeert interne sfincter en meer craniaal over de m. puborectalis de m. levator ani |
| Extrasfincterisch | 5% | traject verloopt van rectum naar perianale huid buiten het sfinctercomplex |
Complicaties
- Perianaal abces
- Recidief (4-10% bij eenvoudige fistulotomie, vaker bij complexere fistels)
- Incontinentie na chirurgie (intersfincterisch 17%, transsfincterisch 30%)
- Anale stenose
Behandeling
Voor alle fistels geldt dat in het acute stadium drainage van abcessen plaatsvindt. De definitieve behandeling bestaat uit behandeling van de fistel en eventuele onderliggende pathologie (M. Crohn, gecompliceerde diverticulitis, gecompliceerde rectale chirurgie, etc.).
| Behandeling | Type fistel | Beschrijving |
| Fistulotomie |
| Klieven fistel over sonde en uitkrabben fistel traject |
| Seton plaatsing |
|
|
| Mucosal advancement plastiek |
|
|
| Fibrinelijm |
|
|
| Anale fistelplug |
|
|
Prognose
- Wondgenezing binnen 6-12 weken
- Frequent recidieven (4-50%, afhankelijk van type fistel)
Follow-up
- Na 1-2 weken, daarna tot de fistel genezen is
Referenties
- Nelson H. Anus. In: Sabiston, Textbook of surgery, 19th edition. Philadelphia: Elsevier; 2012; 1392-1394.
- Schouten W.R. Anus. In: Leerboek Chirurgie, 1e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006; 263-265.
- Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63:1-12.
Laatste update: 13-01-2013