Niels Vos Surgery

• Ziektebeelden
• Operaties
• Basis vaardigheden
• Links
• Contact

Index

Definities

Carcinoma in situ: carcinoom beperkt tot klierstructuren zonder invasie van omliggende steunweefsels.

Feiten & cijfers

Pathofysiologie

Coloncaracinomen ontstaan in de mucosa van het colon. Waarschijnlijk ontwikkelen aanvankelijk goedaardige poliepen (adenomen) zich onder invloed van diverse factoren en via verschillende veranderingen in het DNA tot carcinomen. Deze hypothese, in de engelstalige literatuur ook wel de Adenoma-Carcinoma-sequence genoemd, is gebaseerd op diverse waarnemingen:

• Grotere adenomen bevatten vaker carcinoom en hoe groter een poliep hoe hoger het risico op maligniteit. Naast de omvang van de poliep heeft ook het celtype invloed op het risico op maligniteit. Zo hebben (tubulo)villeuze adenomen een hoger risico op maligniteit dan tubulaire adenomen.
• Bij invasieve colorectale maligniteiten wordt vaak ook adenomateus weefsel aangetroffen.
• Benigne poliepen die vervolgd werden ontwikkelden tot maligniteit.
• Adenomen worden vaker gezien bij patiënten met een colorectale maligniteit.
• Patiënten met adenomen hebben een verhoogd risico op kanker, dat afneemt na poliepectomie.
• Patiënten met familiaire adenomateuze polyposis (FAP) hebben een risico van bijna 100% op een carcinoom zonder interventie. Deze poliepen zijn histologisch identiek aan sporadische poliepen.
• De piek-incidentie voor poliepen ligt rond 50 jaar en dat van coloncarcinomen rond 60 jaar.

Naast deze observaties ondersteunen diverse moleculaire en celbiologische studies de hypothese. Colon mucosa verandert in verschillende stappen tot een invasieve maligniteit. De colon epitheelcellen verliezen na diverse invloeden die leiden tot DNA-schade hun normale groeiproces en geprogrammeerde celdood (apoptosis), waarna ze progressief ongecontroleerd prolifereren. Aanvankelijk ontstaat een poliep, maar uiteindelijk krijgt de tumor invasieve componenten en treedt invasie van de submucosa, muscularis propria, subserosa en pericolische vet, omliggende structuren en lymfogene en hematogene metastasering op. Er zijn diverse moleculaire pathways en genen geïdentificeerd die betrokken zijn bij deze processen.

Anamnese

• Bloedverlies: rectaal bloedverlies, melaena, vermoeidheid (anemie).
• Obstructie: veranderd defaecatiepatroon, misselijkheid, braken, bolle buik, buikpijn.
• Overige: gewichtsverlies.
• Familieanamnese: colorectaal carcinoom, poliepen.
• Voorgeschiedenis: colorectaal carcinoom, poliepen.

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie: littekens eerdere chirurgie? Mogelijk relevant bij keuze tussen laparoscopische of open resectie.
• Abdomen: bol, gootsteengeruis, drukpijn bij obstructie (ileus).
• Rectaal toucher: tumor palpabel, faeces, melaena, bloed.
• Vaak worden bij lichamelijk onderzoek helemaal geen afwijkingen gevonden.

Diagnostiek

Classificatie

De TNM-classificatie wordt gebruikt om coloncarcinomen te classificeren op basis van grootte van de tumor (T-stadium), de regionale lymfeklierstatus (N-stadium) en de aanwezigheid van afstandsmetastasen (M-stadium).

Differentiaal Diagnose

Behandeling

Neo-adjuvante therapie: Bij T4 tumoren waarbij een radicale (R0) resectie pre-operatief niet mogelijk lijkt kan pre-operatieve chemo- en/of radiotherapie worden overwogen, daar resectie niet zinvol is als geen R0 resectie kan worden verricht.

Adjuvante therapie: Bij stadium III , eventueel hoog-risico stadium II, tumoren is adjuvante chemotherapie geïndiceerd. Adjuvante chemotherapie wordt gestart binnen 6-8 weken (uiterlijk 12 weken) na resectie en duurt 6 maanden.

Prognose

Follow-up

Opmerkingen:

• Indien preoperatief geen volledige visualisatie colon (bijv. bij niet te passeren tumor) uiterlijk 3 maanden postoperatief volledige coloscopie.
• Indien geen voledige coloscopie mogelijk is kan CT-colografie worden overwogen.
• Indien echografie niet goed te beoordelen is (obesitas of veel lucht in de darmen) is een CT-scan geïndiceerd.
• Bij T1N0 carcinomen wordt bovenstaand schema gevolgd zonder beeldvorming en CEA bepalingen.
• Tussen verschillende klinieken en individuele patiënten (bijvoorbeeld erfelijke tumoren, stadium 4, leeftijd, co-morbiditeit) kan de follow-up afwijken.

Referenties

• Fry RD, Mahmoud NN, Maron DJ, Bleier JIS. Colon and rectum. In: Sabiston, Textbook of surgery, 19th edition. Philadelphia: Elsevier; 2012; 1337-1356.
• IKNL. Richtlijn Coloncarcinoom 2.0. [Link]
• IKNL. Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 (Concept). [Link]

Laatste update: 26-10-2020