Laparoscopische Cholecystectomie
Index
Indicaties
- Cholecystitis acuta
- Chronische cholecystitis
- Status na billiaire pancreatitis
- Symptomatische cholelithiasis
Alternatieven
- Open cholecystectomie
- Percutane drainage (Cholecystitis)
Relevante anatomie
Anesthesie
- Algeheel
Antibiotica profylaxe
Geen evidence voor routinematig gebruik van antibiotica profylaxe.
Advies richtlijn: alleen bij verhoogd risico gecontamineerde gal (cholecystitis, hoge leeftijd, status na
interventie aan galwegen, waaronder ERCP).
Positionering
- Rugligging
- Armen uit of langs lichaam
- Benen gesloten of benen gespreid (French-Position)
- Anti-trendelenburg en kantelen naar links (na introductie trocars)
Extra Maatregelen
Maagsonde, voor eventuele decompressie maag voor optimale exposure.
Stappen
- Open introductie camera trocar
- Pneumoperitoneum
- Introductie hulptrocars
- Inspectie abdomen
- Retractie galblaas naar craniaal
- Opspannen infundibulum (flag-techniek)
- Vrijprepareren driehoek van Calot (CVS)
- Clippen en doornemen arterie en ductus cysticus
- Vrijprepareren galblaas uit leverbed
- Verwijderen galblaas
- Verwijderen trocars
- Desufflatie
- Sluiten fascie (trocars ≥ 10mm)
- Sluiten huid
Operatieverslag
Time Out Procedure. (Wel / geen) antibiotica profylaxe. Patiënt in rugligging onder algehele narcose. Maagsonde. Huiddessinfectie en vierkant afdekken vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is voor eventuele conversie. Subumbilicale gebogen incisie. Vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede. Openen van de fascie en het peritoneum ter hoogte van de linea alba. Open introductie van de blunt-tip trocar. Insufflatie (drukbegrenzing 12 mm Hg; flow 6 l/min). Introductie 30-graden scoop. Inspectie abdomen waarbij (wel/geen) adhesies worden waargenomen. Onder zicht worden 2 5mm trocars in respectievelijk de voorste axillairlijn enkele centimeters boven de spina illiaca anterior superior en de midclaviculairlijn op dezlfde hoogte geplaatst. Een derde 10-mm trocar wordt enkele centimeters onder het processus xiphoideus geplaatst. De galblaas wordt bij de fundus gevat en over de lever tegen de voorste buikwand aan gecranialiseert. De galblaas is (wel/niet) ontstoken. Er zijn (veel/enkele/geen) adhesies. Er is (wel/geen indicatie voor conversie. Het infundibulum wordt opgespannen met een tweede paktang. Conform de “flag”-techniek wordt door vrijprepareren van de hoek van Calot de Critical View of Safety verkregen. Clippen en doornemen arteria cystica en de ductus cysticus. De galblaas wordt uit het leverbed vrijgeprepareerd. Controle hemostase galblaasbed en leverhilus. De galblaas wordt met behulp van een endobag onder zicht via de umbilicale incisie verwijderd. (De opening wordt digitaal iets vergroot om de galblaas te kunnen verwijderen.) Verwijderen trocars onder zicht en desufflatie. Sluiten van de fascie van de umbilicale wond met Vicryl 0. De huid wordt intracutaan gesloten met Monocryl 3.0. Verwijderen maagsonde. De galblaas wordt opengeknipt. Er bevinden zich (wel/geen) stenen in de galblaas. De galblaas wordt opgestuurd voor PA.
Pitfalls
- Clippen ductus choledochus
- Accessoire galwegen (bijvoorbeeld ductus van Luschka)
Complicaties
- Galwegletsel (0,16 - 1,5%)
- Gal- en galsteenspill (20% - abcesvorming in 0,5-1,4%)
- Conversie is geen complicatie maar dient wel met de Patiënt besproken te worden
- Bloeding
- Trombose
- Pneumonie
- Wondinfectie
Nabehandeling
- Direct vrij dieet en mobiliseren.
- Indien perforatie bij cholecystitis: 5 dagen antibiotica, 48 uur IV, op geleide van kliniek hierna over op oraal.
Follow-up
Eenmalig na 6 weken, daarna alleen bij recidief klachten.
Referenties
- NVVH. Richtlijn Galsteenziekte (2007). [Link]
Laatste update: 26-10-2020