Index
Indicaties
Alternatieven
- Transaxillaire benadering (huidige pagina)
- Supraclaviculaire benadering
- Infraclaviculaire benadering
Anesthesie
Antibiotica profylaxe
Antibiotica profylaxe bestaat uit een eenmalige preoperatieve gift cefuroxim 1500mg intraveneus.
Relevante anatomie
Positionering
- Zijligging (50-60 graden) op korrelmatras met de te behandelen zijde naar boven
- Kussen onder hoofd waardoor scherpe hoek ontstaat naar te opereren zijde. Dit geeft speling op de T1-C8 wortel, die je zo opzij kunt houden als je rib dorsaal weghaalt
- Ipsilaterale arm steriel ingepakt en in 90 graden flexie op een armsteun (bijvoorbeeld Trimano met als voordeel dat manipulatie in 3 richtingen mogelijk is)
- Martin-haak met Pilling-retractor aan zijde operateur
- Operateur staat aan de ipsilaterale (dorsale) zijde van de patiënt
- Assistent met Tebbet haak (verlichting en afzuiging) contralateraal
Extra Maatregelen
geen
Stappen
- Incisie axillair onderste haargrens
- Klieven subcutis tot op de thoraxwand, probeer m. latissimus dorsi en pectoralis major niet/nauwelijks vrij te maken om schade n. thoracicus longus, thoracodorsalis en pectoralis lateralis te vermijden
- Onder de axillaire lymfeklieren door langs thoraxwand naar craniaal prepareren
- Daarbij sparen n. thoracodorsalis, thoracicus longus en 2e n. intercostobrachialis
- Op indicatie tenectomie m. pectoralis minor (4 - 5 cm resectie )
- Identificatie eerste rib met vrijprepareren v. axillaris/subclavia
- Doornemen insertie m. subclavius en ligamentum costoclaviculare, waarna van mediaal naar lateraal wegnemen alle adhesies, overliggend vetweefsel etc. over arterie en T1
- Vrijprepareren arterie en plexus brachialis (T1) met doornemen alle verklevingen tot op de eerste rib
- Vrijprepareren en zo hoog mogelijk doornemen m. scalanus anterior, medius (en minimus indien aanwezig) na identificatie n. phrenicus en thoracicus longus.
- Vrijprepareren achterrand eerste rib (Sibson's fascie en andere verklevingen) van anterieur t/m processus transversus C7
- Vrijprepareren onderrand eerste rib
- Stomp losprepareren pleura
- Doornemen 1e rib posterieur en anterieur (4 - 5 cm rib verwijderen)
- Afknabbelen ribstomp, anterieur tot in kraakbeen ruim mediaal van de vene, posterieur tot het vertebrocostale gewricht. De nek van de eerste rib blijft staan, gewricht is duidelijk zichtbaar
- Nu, met toegenomen ruimte, nogmaals zo hoog mogelijk verwijderen resten m. scalanus anterior, medius en zo nodig halsrib
- Spoelen wond
- In geval van NTOS indicatie tot neurolyse T1-C8 en vaak C7
- Achterlaten drain
- Sluiten subcutis en huid
Operatieverslag
Time out procedure. Antibioticaprofylaxe. Patiënt in (rechter/linker) zijligging op korrelmatras onder algehele narcose. Huiddesinfectie en steriel afdekken.
Incisie in de huidlijnen in de onderste haargrens axillair. Klieven subcutis loodrecht tot op de thoraxwand. Vervolgens verder prepareren naar craniaal langs
de thoraxwand onder de axillaire lymfelieren door. De n. thoracodorsalis, thoracicus longus en
2e intercostobrachialis worden hierbij zoveel mogelijk vermeden en tractie wordt voorkomen.
Opzij houden m. pectoralis major waarbij identificatie van de insertie van de m. pectoralis minor. Teugelen m. pectoralis minor met
rubberbandje net craniaal van de pectorale zenuw en opspannen naar caudaal. Plaatsen dubbelgebogen klem net onder het processus coracoideus op de origo van de m. pectoralis minor.
Doornemen van de m. pectoralis minor net boven de rubberband en zo'n 4 - 5 cm hoger nogmaals net onder het processus coracoideus door opspannen van de dubbelgebogen klem).
Vervolgens identificatie van de v. axillaris/subclavia. Deze wordt vanaf craniaal circumferentieel tot aan de eerste rib vrijgeprepareerd. Doornemen insertie
m. subclavius en ligamentum costoclaviculare (partieel in geval van NTOS). Vervolgens van mediaal naar lateraal vrijprepareren arterie
en de T1 wortel van de plexus brachialis. Alle verklevingen op de eerste rib worden nu tot op de eerste rib verwijderd.
De m. scalenus anterior, medius en (indien aanwezig) minimus liggen nu fraai in zicht en in de meeste gevallen kan de n. thoracicus
longus op de m. scalanus medius en de n. phrenicus mediaal achter de v. subclavia worden gezien. Hierna zo hoog mogelijk
(1-2cm vanaf de eerste rib) doornemen m. scalenus anterior, medius, indien aanwezig minimus, bandjes
van Sibson en andere verklevingen richting processus transversus C7. Pas nu (nu opwaartse tractie op de eerste rib is opgeheven) diathermisch vrijmaken
voorzijde eerste rib, achterzijde stomp, onder rib door en afschuiven pleura parietalis. Vervolgens diathermisch vrijmaken onderrand eerste
rib door de intercostaalspieren door te nemen.
Vervolgens posterieur en anterieur doornemen van de eerste rib met snijdende beentang waarbij 4-5 cm rib wordt verwijderd. Anterieur afknabbelen tot kraakbeen ruim mediaal van de v. subclavia.
Posterieur afknabbelen tot het vertebro-costale gewricht waarbij de T1 wortel opzij wordt gehouden met de zuigbuis (soms arm even iets in laten zakken). Spoelen wond.
(Indien van toepassing: Neurolyse T1-C8 en vaak ook C7. Controle pleura op defecten met NaCl in het wondbed. Achterlaten vacuüm drain of pleuracath indien de pleura geopend
werd. Indien er sprake is van minimale oozing, liberaal openen pleura, zo dorsaal/laag mogelijk, ter drainage. Sluiten subcutis met vicryl en huid met
monocryl. Sign-out procedure.
Pitfalls
- Letsel n. thoracicus longus (m. serratus anterior - scapula alata)
- Letsel n. thoracodorsalis (m. latissimus dorsi)
- Letsel n. intercostobrachialis 2
- Axillair weinig spontane tamponade dus nauwkeurige hemostase belangrijk
- Bij geopende pleura let op pneumothorax of hematothorax
- Onvolledige decompressie, bijvoorbeeld door lange dorsale ribrest
- Abusievelijk resectie 2e rib
Complicaties
- Letsel n. thoracicus longus, thoracodorsalis of intercostobrachialis of eventueel n. phrenicus
- Pneumothorax
- Hematothorax
- Resterende klachten na ingreep (met name neurogeen thoracic outlet syndroom 20-40%)
Nabehandeling postoperatief
- Op recovery X-thorax om pneumothorax uit te sluiten, mn bij peroperatief letsel van de pleura
- Drain op eerste postoperatieve dag verwijderen
- Adequate pijnstilling en vroeg mobiliseren (fysiotherapie)
Follow-up
- Eenmalige controle na 6 weken, daarna alleen op indicatie
Referenties
- Vos CG, Ünlü Ç, Voûte MT, et al. Thoracic outlet syndrome: first rib resection. In: Shanghai Chest. AME Books Publishing; 2017;1:3. [Link]
- Peek J, Vos CG, Ünlü Ç, et al. Outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome: systematic review and meta-analysis. Ann Vasc Surg. 2017;40:303-326. [Link]
- Met dank aan prof. dr. J.A.W. Teijink voor revisie van de beschreven techniek en aanleveren afbeeldingen m.b.t. positioneren.
- Persoonlijke ervaring auteur.