Niels Vos Surgery

Perifeer arteriëel vaatlijden

Index

Atherosclerotische plaque

Definities

Perifeer arterieel vaatlijden: Manifestaties van atherosclerose distaaal van de aortabifurcatie.

Claudicatio intermittens: Pijn in spiergroep, meestal in het onderbeen, die toeneemt bij inspanning en afneemt in rust (etalagebenen).

Kritieke ischaemie: Rustpijn ondanks analgetica (> 2 weken) of een ischaemisch ulcus / gangreen met daarbij een systolische enkeldruk ≤ 50 mmHg en/of een teendruk ≤ 30 mmHg (Fontaine III of IV).

Feiten & cijfers

Incidentie 10 / 1.000 / jr (> 40 jaar) Risico-factoren
Prevalentie 1-58%
  • roken
  • diabetes mellitus
  • leeftijd
  • geslacht
  • hypertensie
  • hypercholesterolemie
  • hyperhomocysteïnemie
  • familiare belasting
  • nierinsufficiŽntie
Man:Vrouw 1:1 (mannen eerder CI*)
Voorkeursleeftijd
(prevalentie)
  • <55 jaar: <8%
  • 55 jaar: 8%
  • 80 jaar: 58%

*CI - Claudicatio intermittens

Pathofysiologie

Perifeer arteriŽel vaatlijden ontstaat ten gevolge van atherosclerose. Atherosclose is een multifactoriŽle aandoening die zich gedurende het leven bij iedereen ontwikkeld, al verschilt de ernst waarin de ziekte tot uiting komt. Diverse factoren, zoals infecties, nicotine, homocysteine en geoxideerd LDL-cholesterol, veroorzaken schade aan het endotheel. Dit leidt tot endotheel activatie, Plaque biologie attractie van macrofagen en creatie van een pro-inflammatoir mileu onder invloed van diverse cytokinen. Ook hypertensie speelt een rol bij het ontwikkelen van atherosclerose. De verhoogde druk en daarbij optredende "shear stress" geeft ook endotheelschade en activatie. De proliferatie van gladde spiercellen in de vaatwand en de extra productie van extracellulaire matrix dragen bij tot vorming van de atherosclerotische plaque met een beschermende fibreuze laag ("fibrous cap"). Op dit moment is er sprake van een zogenaamde stabiele plaque. Dit is een plaque met een dikke "fibrous cap" zonder ruptuur en geen lipiden kern. De groeiende plaque geeft een progressieve vernauwing van het lumen, met uiteindelijk verminderde doorbloeding van distaler gelegen weefsels. Tevens is de vaatwand door plaquevorming minder flexibel waardoor deze minder goed kan uitzetten bij toegenomen druk. Dit veroorzaakt zowel een toename van de bloeddruk als een toename van de kwetsbaarheid voor deze toename in bloeddruk. Inflammatie in de plaque leidt daarnaast tot accumulatie van macrofagen en lipiden. De macrofagen produceren enzymen die onder andere de extracellulaire matrix afbreken, waardoor scheurtjes in de plaque wand ontstaan. De vorming van een grote lipidenkern en het degraderen van de beschermende "fibrous cap" maken van de plaque een instabiele plaque. Op een gegeven moment vindt er een plaque ruptuur plaats en komt de thrombogene inhoud van de plaque in aanraking met de bloedstroom. Hierdoor treedt thrombose met occlusie of embolisatie op. Met name de vernauwing en occlusie ten gevolge van atherosclerose is van belang bij perifeer occluderend vaatlijden. Er worden steeds meer processen geÔdentificeerd die een rol spelen bij de ontwikkeling van atherosclerose en atherosclerotische plaques. Deze toegenomen kennis van processen leidt mogelijk tot aanknopingspunten voor nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Relevante anatomie


Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Diagnostiek

Enkel/arm-index (EAI)
  • Geeft een indicatie van de ernst van het vaatlijden (normaal: > 1,0, perifeer vaatlijden: < 0,9)
  • Gecombineerd met looptest waarbij het effect van inspanning op de drukken wordt gemeten
  • Bij niet comprimeerbare crurale vaten (Diabetes, chronische nierinsufficientie) kan de EAI vals verhoogd zijn.
  • In dat geval kan meting van teendrukken bijdragen aan een betrouwbaardere inschatting van de ernst van het vaatlijden
Duplex (arteriëel)
  • Aantonen en localiseren significante stenosen en occlusies in het arteriële systeem
  • Voordelen: non-invasief, geen straling, geen contrast, beschikbaarheid
  • Nadelen: kwaliteit user-dependent, lagere sensitiviteit (88%) en specificiteit (95%)
CT-Angiografie
  • Geschikt voor (pre-interventie) beoordeling vaatstatus van aorta tot en met cruraal
  • Voordelen: non-invasief, snel, hoge resolutie, vaatwand inclusief thrombus etc. afgebeeld
  • Nadelen: contrast, straling
MR-Angiografie
  • Geschikt voor (pre-interventie) beoordeling vaatstatus van aorta tot en met cruraal
  • Voordelen: non-invasief, geen straling, hoge sensitiviteit (97%) en specificiteit (96%), betrouwbaarder voor planning t.o.v. duplex en cruraal t.o.v. angiografie
  • Nadelen: contrast, kosten, duurt lang, discomfort, contra-indicatie voor bepaalde metalen implantaten
Angiografie
  • Gouden standaard voor afbeelden lumen, direct interventies (dotter) mogelijk
  • Voordelen: interventie mogelijk, gouden standaard
  • Nadelen: invasief, mogelijke complicaties zoals bloeding en dissectie, contrast, straling, alleen afbeelding lumen

De keuze voor MR-Angiografie of CT-Angiografie is deels afhankelijk van de ervaring met de beide methoden. De voorkeur kan daarom per kliniek verschillen.

Classificatie

De ernst van perifeer vaatlijden wordt ingedeeld volgens de Fontaine & Rutherford classificatie, waarbij de Fontaine classificatie de meest praktische is.

Fontaine ClassificatieRutherford Classificatie
StadiumKlinischGraadKlinisch
IAsymptomatisch0Asymptomatisch
IIaClaudicatie (mild)1Claudicatie (mild)
IIbClaudicatie (invaliderend)2Claudicatie (matig)
3Claudicatie (ernstig)
IIIIschaemische rustpijn4Ischaemische rustpijn
IVUlcera of gangreen5Minimaal weefselverlies
6Ernstig weefselverlies

Complicaties

Naast de genoemde complicaties gaat perifeer vaatlijden gepaard met een hoge mortaliteit, mede vanwege het systemische karakter van de aandoening waarbij patiŽnten vaak tevens cardiovasculair gecompromitteerd zijn.

Behandeling

Conservatief
Secundaire preventieAlleThrombocytenaggregatieremmer & statine, antihypertensiva, diabetesregulatie, stop roken*.
Gesuperviseerde Looptraining (gLT)Fontaine IIA-IIB
  • gLT kan de (pijnvrije) loopafstand verbeteren.
  • Inhoud gLT: lopen door pijngrens, bespreken therapietrouw & stoppen met roken
  • Frequentie: 2-3x / week, 30 minuten, daarnaast moet de patiŽnt zelf dagelijks lopen
Endovasculaire interventie
PTAFontaine IIB-IV
  • PTA is tegenwoordig de eerste keus voor de invasieve behandeling van perifeer vaatlijden.
  • Stentplaatsing op indicatie kan de patency verhogen.
  • De plaats van drug-coated balloons, drug eluting stents, atherectomy-devices etc is nog onvoldoende uitgekristalliseerd.
TrombolyseAcute occlusie
  • Bij een acute occlusie (< 2 weken) kan trombolyse worden overwogen.
  • Na succesvolle thrombolyse vindt in principe behandeling van de onderliggende oorzaak plaats.
  • Bij onvoldoende effect, acuut bedreigde ledemaat of contra-indicaties wordt een chirurgische interventie verricht.
  • Bij arteriŽle embolisatie heeft in principe chirurgische embolectomie de voorkeur.
Chirurgische interventie
LiesdesobstructieFontaine IIB-IVBij laesies van de arteria femoralis communis kan een liesdesobstructie worden overwogen.
BypassFontaine IIB-IV
  • Aangewezen bij lange laesies bij laagrisicopatiŽnten of geen endovasculaire mogelijkheden.
  • De patency van veneuze grafts is beter dan van kunststof grafts.
Trombectomie / EmbolectomieAcute trombose / embolisatie
  • Operatief verwijderen van de trombus of embolus, bij acute arteriŽle afsluiting.
  • GeÔndiceerd bij acuut bedreigde ledematen i.p.v. trombolyse en bij embolisatie.
AmputatieRevascularisatie niet mogelijk
  • Bij fontaine III / IV zonder revascularisatie mogelijkheden kan amputatie geÔndiceerd zijn
  • Harde indicaties: uitbreidende infectie vanuit necrotisch weefsel en therapieresistente pijn.

* Sommige klinieken verwijzen patiŽnten met perifeer vaatlijden naar de vasculair geneeskundig internist voor risico inventarisatie en behandeling.

Beslisboom

Flowchart Behandeling Perifeer Arterieel Vaatlijden

Prognose

Type RevascularisatieGemiddelde 5-jaars patency (range)*
PTA Iliacaal71% (64-75)
PTA Femoro-popliteaal (stenose)55% (52-62)
PTA Femoro-popliteaal (occlusie)42% (33-51)
Aorto-iliacale/femorale bypass85% (72-89)
Femoro-popliteale bypass (supragenuaal - veneus)75% (66-80)
Femoro-popliteale bypass (supragenuaal - PTFE)47% (39-75)
Femoro-popliteale bypass (infragenuaal)40-75% (2 jaars patency)
Femoro-crurale bypass< 50%
Axillo-unifemorale bypass51% (44-79)
Axillo-bifemorale bypass71% (50-76)
Femoro-femorale cross-over bypass75% (55-92)

* Gewogen gemiddelde op basis van meerdere studies; PTA - Percutane transluminale angioplastiek; PTFE - kunststof bypass

Follow-up

Conservatief (looptraining)Evaluatie na 3-6 maanden, daarna alleen op indicatie.
  • Femoro-popliteale bypass
  • Femoreo-crurale bypass
  • Na 3 maanden: duplex + EAI
  • Na 6 maanden: duplex + EAI
  • Na 1 jaar: duplex + EAI
Aorto-iliacale/femorale bypassControle na 6 weken, daarna tweejaarlijks met duplex + EAI

Dit is een voorbeeld follow-up schema, per kliniek (en voor individuele patiŽnten) kan het schema verschillen.

Referenties

Laatste update: 23-06-2018


Perifeer arteriëel vaatlijden

Copyright © 2011-2017 Chirurgisch.nl, All Rights Reserved. Copyright | Disclaimer | Contact