Niels Vos Surgery

Mammacarcinoom

Index

Mammacarcinoom

Definities

Ductaal carcinoom: carcinoom uitgaand van de melkgang

Lobulair carcinoom: carcinoom uitgaand van de melklier

Carcinoma in situ: carcinoom beperkt tot klierstructuren zonder invasie van omliggende steunweefsels.

Feiten & cijfers

Incidentie 14.000 / jr Risico-factoren
  • hogere leeftijd
  • oestrogeenbloodstelling
  • eerder mammacarcinoom
  • eerder ovariumcarcinoom
  • familiare belasting
  • genmutaties (BRCA1 & 2)
  • radiotherapie thorax
Prevalentie (lifetime) 12-13%
Man:Vrouw 1:140
Prevalentie
(palpabele afwijking)
  • <40 jaar: 1%
  • <55 jaar: 9%
  • >55 jaar: 37%

Pathofysiologie

Het mammacarcinoom ontstaat meestal in de melkgangen (ductaal carcinoom) en minder vaak in de melkklier (lobulair carcinoom). DCIS Er wordt onderscheid gemaakt tussen invasieve carcinomen (die doorgroeien in omliggende weefsels) en carcinoma in situ, waarbij de tumor zich beperkt tot de klierstructuren in de borst. Het bevolkingsonderzoek heeft geleid tot een toename van het aantal carcinoma in situ dat gevonden wordt. Een carcinoma in situ neigt niet tot metasstasering en heeft een gunstigere prognose. Een deel van deze tumoren blijkt achteraf bij histopathologische analyse toch invasief.Een ander belangrijke factor voor de prognose is de differentiatiegraad, waarbij onderscheid word gemaakt tussen goed, matig en slecht gedifferentieerde tumoren. Een minder goed gedifferentieerde tumor neigt meer tot metastasering en heeft een slechtere prognose.

Naast het histoligische type en de differentiatiegraad wordt de keuze van behandeling be´nvloed door de aanwezigheid van oestrogeen- en progestageenreceptoren en de eventueel verhoogde expressie van het gen HER2/neu. Circa 15% van de mammacarcinomen toont deze verhoogde expressie en maakt behandeling met monoklonale antilichamen mogelijk.

In geval van metastasering heeft circa 80% uitzaaiingen in het skelet en circa 50% levermetastasen. In mindere mate betreft het uitzaaiingen in de longen en de hersenen.

Relevante anatomie


Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Diagnostiek

Mammografie & echografieEerste stap in diagnostiek mammacarcinoom ter karakterisering afwijking.
MRI
  • Standaard pre-operatieve MRI wordt niet geadviseerd.
  • MRI kan worden verricht bij de wens tot mammasparende therapie (MST) en een discrepantie in omvang bij klinisch, mammografisch, en echografisch onderzoek en bij invasief lobulair carcinoom, tenzij er een unifocale massa is op een goed beoordeelbaar mammogram.
  • MRI wordt geadviseerd bij DCIS bij de wens voor MST en een hooggradig DCIS met onduidelijkheid over de tumorgrootte of wanneer er sprake is van DCIS met verdenking op (micro)invasie.
Cytologie & histologieTer bevestiging maligniteit, tumor typering en vaststellen hormoonstatus.
Disseminatie onderzoek
  • Routinematig disseminatieonderzoek wordt niet aanbevolen voor stadium I en II tumoren.
  • Ge´ndiceerd bij stadium III tumoren, overweeg bij stadium II cN1 tumoren.
  • FDG-PET kan het conventionele disseminatie onderzoek (skeletscintigrafie, echografie van de lever, X-thorax en CT) vervangen.
  • Bij voor metastasen verdachte klachten wordt aanvullend onderzoek naar metastasen verricht.

Classificatie

De BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System-classification) classificatie wordt gebruikt in radiologische verslaglegging en geeft richting aan het verdere beleid.

BIRADS classificatie
BI-RADS 0Onvolledig onderzoekNieuwe beeldvorming of vergelijking met voorgaand onderzoek noodzakelijk.
BI-RADS 1NormaalGeen afwijkingen aantoonbaar.
BI-RADS 2BenigneEr wordt een benigne afwijking gezien, bijvoorbeeld een cyste.
BI-RADS 3Waarschijnlijk benigneWaarschijnlijk benigne laesie (<2% maligniteit). Aanvullende punctie of een controle na 6 maanden.
BI-RADS 4Waarschijnlijk maligneWaarschijnlijk maligne laesie (>2% maligniteit). Aanvullende punctie moet verricht worden.
BI-RADS 5MaligneZeer verdacht voor maligniteit(>95%). Aanvullende punctie moet verricht worden.
BI-RADS 6Bewezen malignePA bewezen maligniteit. Bijvoorbeeld bij beeldvorming ter beoordeling effect neoadjuvante therapie.

De TNM-classificatie wordt gebruikt om mammacarcinomen te classificeren op basis van grootte van de tumor (T-stadium), de regionale lymfeklierstatus (N-stadium) en de aanwezigheid van afstandsmetastasen.

Primaire tumor (T-stadium)
TXTumor kan niet beoordeeld worden
T0Geen tumor aanwezig
TisCarcinoma in situ
T1Tumor kleiner dan 2 cm
T2Tumor groter dan 2 cm maar kleiner dan 5 cm
T3Tumor groter dan 5 cm
T4Tumor met invasie van borstwand of huid
Regionale lymfeklieren (N-stadium)
NXLymfeklierstatus niet te beoordelen
N0Geen lymfekliermetastasen aanwezig
N1Mobiele ipsilaterale axillaire lymfekliermetastase
N1miMicrometastase (>0,2 mm of >200 cellen, maar <2,0 mm) in ipsilaterale axillaire lymfeklier
N2Niet-mobiele ipsilaterale axillaire lymfekliermetastase of retrosternale lymfekliermetastase zonder axillaire metastasen
N3Ipsilaterale infra- of supraclaviculaire lymfekliermetastase of een retrosternale lymfekliermetastase met een axillaire metastase
Metastasen op afstand (M-stadium)
M0Afstandsmetastasen niet te beoordelen
M0Geen afstandsmetastasen
M1Afstandsmetastasen
Stadium
Stadium 0TisN0M0
Stadium 1AT1N0M0
Stadium 1BT0-1N1miM0
Stadium 2AT0-1N1M0
T2N0M0
Stadium 2BT2N1M0
T3N0M0
Stadium 3AT0-2N2M0
T3N1-2M0
Stadium 3BT4N0-2M0
Stadium 3CElke TN3M0
Stadium 4Elke TElke NM1

Differentiaal Diagnose

AtheroomcysteBenigne zwelling in de huid, uitgaande van de haarfollikel.
LipoomBenigne subcutane zwelling bestaande uit vetweefsel.
MastopathieVerzamelnaam voor benigne cyclusgebonden borstklachten
CystenBenigne gladde zwelling met epitheelwand gevuld met vocht, zelden na menopauze.
FibroadenoomBenigne, mobiele, scherpafgrensbare tumor, zelden na menopauze.
MastitisBenigne ontsteking van de borst, bij uitblijven van vlotte genezing is aanvullende diagnostiek aangewezen.
Intraductaal papilloomBenigne zwelling van de melkgang, kan leiden tot verstopping van de melkgang en zwelling.
Phyllodes tumorZeldzame tumor, uitgaande van het periductale bindweefsel. Ongeveer een derde is maligne.

Behandeling

Chirurgisch
Lumpectomie (MST)
  • Ge´ndiceerd indien goede locoregionale controle en een fraai cosmetisch resultaat kan worden verkregen.
  • Contra-indicaties: multicentriciteit, residuale ziekte.
  • Adjuvante radiotherapie ge´ndiceerd.
Ablatio mammae
  • Alternatief voor MST, zeker wanneer MST geen goede locale controle of cosmetisch resultaat levert.
  • Ge´ndiceerd bij multicentriciteit, residuale ziekte of wens patiŰnt.
Sentinel Node Procedure
  • Geeft informatie over okselklierstatus voor prognose en eventueel aanvullende RT of OKD.
  • Contra-indicaties: bewezen okselkliermetastase, T3-4 tumoren, multicentriciteit, eerdere chirurgie axillair.
Okselklierdissectie (OKD)
  • Ge´ndiceerd bij axillaire lymfekliermetastasen.
  • Bij micrometastasen kan axillaire radiotherapie worden overwogen.
  • Aanzienlijke morbiditeit met o.a. pijnklachten, dysesthesie, schouderklachten en lymfoedeem van de arm na OKD.
Niet-chirurgisch
Adjuvante systemische therapie
  • Ge´ndiceerd bij positieve klieren ≤70 jaar
  • Ge´ndiceerd bij negatieve klieren maar: <35 jaar (behalve graad I tumoren <1cm), ≥35 jaar met tumor van 1,1-2 cm (graad II of hoger), ≥35 jaar met tumor >2 cm
  • Overweeg chemotherapie bij elke HER2 positieve tumor ≥0,5cm, ongeacht andere kenmerken.
  • Overweeg hormonale therapie bij postmenopauzale vrouwen met een tumor van 1,1-2 cm, graad II, HER2 negatief maar ER en PgR > 50%
ChemotherapieGe´ndiceerd tot 70 jaar of bij fitte 70+ patiŰnten met hormoonreceptor negatieve tumor.
HormoontherapieGe´ndiceerd bij hormoonreceptor positieve tumor (geen leeftijdsgrens).
TrastuzumabGe´ndiceerd bij HER2 overexpressie en een ejectie fractie ≥50%.
Radiotherapie (RT)
  • Ge´ndiceerd na MST
  • Ge´ndiceerd na ablatio bij: irradicaliteit, T4 tumoren, T3 met angio-invasieve groei, graad III, of ≤40 jaar.
  • Overwegen na ablatio en pN1-3 met een van de volgende kenmerken: angio-invasieve groei, graad III, leeftijd ≤40 jaar of grootte van de tumor ≥3 cm.
  • Overwegen na ablatio en pN0 met 3 van de hierboven genoemde kenmerken.
  • Ge´ndiceerd bij 4 positieve klieren of positieve okseltop na zowel MST als ablatio.
Neo-adjuvante systemische therapie
  • Ge´ndiceerd bij stadium III tumoren.
  • Overwegen bij stadium II tumoren met indicatie voor systemische therapie en tumorverkleining is gewenst vanwege voorkeur voor MST.

MST - Mammasparende therapie; GRM - Gemodificeerde radicale mastectomie; OKD - Okselklierdissectie; RT - Radiotherapie

Beslisboom

Flowchart Diagnostiek Mammacarcinoom

Prognose

De gemiddelde 10-jaars overleving van vrouwen met borstkanker in Nederland is 75%.

Onderstaande tabel vermeldt de 5-jaars overleving van de verschillende stadia.

5-jaars overleving per stadium
Stadium 0100%
Stadium 194-100%
Stadium 2A88-92%
Stadium 2B76-81%
Stadium 3A56-67%
Stadium 3B49-54%
Stadium 49-20%

Follow-up

PatiŰnten zonder genmutatiePatiŰnten met BRCA1/2 mutatie
OperatieMastectomieMSTMastectomie of MST
Eerste 5 jaar na diagnose
LocatieZiekenhuisZiekenhuis / Polikliniek Erfelijke Tumoren
Klinisch Onderzoekjaarlijksjaarlijksjaarlijks
Mammografiejaarlijksjaarlijksjaarlijks
MRI--jaarlijks
6-10 jaar na diagnose (leeftijd ≤ 60 jaar)
LocatieZiekenhuisZiekenhuis / Polikliniek Erfelijke Tumoren
Klinisch Onderzoek-jaarlijksjaarlijks
Mammografiejaarlijksjaarlijksjaarlijks
MRI--jaarlijks
6-10 jaar na diagnose (leeftijd 60-75 jaar)
LocatieB.O.B.HuisartsZiekenhuis / Polikliniek Erfelijke Tumoren
Klinisch Onderzoek-jaarlijksjaarlijks
Mammografie2-jaarlijks2-jaarlijks1 of 2-jaarlijks, afhankelijk van beoordeelbaarheid mammografie
Leeftijd >75 jaar
Overweeg controles te staken.

Referenties

Laatste update: 19-08-2013


Mammacarcinoom

Copyright © 2011-2017 Chirurgisch.nl, All Rights Reserved. Copyright | Disclaimer | Contact