Niels Vos Surgery

Vasculaire toegang voor hemodialyse

Index

Hemodialyse toegang

Definities

Pre-terminale nierinsufficiŽntie: klaring < 15 ml / min

AVF: arterioveneuze fistel (autoloog)

AVG: arterioveneuze graft (kunststof; PTFE, Dacron)

CVK: centraal veneuze katheter; in centrale vene, kan gebruikt worden voor hemodialyse

Shunt: verbinding arteriŽle en veneuze systeem voor hemodialyse toegang (= fistel)

HAIDI: Hemodialyse acces induced distal ischemia, ook wel steal genoemd

Feiten & cijfers

Prevalentie 0,04% (5840 patiŽnten) Oorzaken terminale nierinsufficiŽntie
Incidentie 1055 / 100.000 inwoners
  • diabetes mellitus
  • arteriosclerose (PAOD)
  • cystenieren
  • hypertensie
  • nier- en systeemziekten
  • urologische problematiek
  • familiaire belasting
Risicofactoren falen shunt
  • diabetes mellitus
  • leeftijd
  • arteriosclerose

Hemodialyse in het kort

PatiŽnten met terminale nierinsufficiŽntie zullen zonder behandeling overlijden. Nierfunctie vervangende therapie kan bestaan uit hemodialyse (HD), peritoneaal dialyse (PD) of niertransplantatie. In dit hoofdstuk zal alleen op aspecten van vasculaire toegang voor hemodialyse worden ingegaan. Het aantal patiŽnten dat nierfunctie vervangende therapie nodig heeft neemt jaarlijks met 6% toe in Nederland. In 2008 telde Nederland ruim 5800 dialyse patiŽnten. Belangrijke oorzaken voor het ontstaan van chronische nierinsufficiŽntie zijn diabeter mellitus, arteriosclerose en aangeboren afwijkingen, waaronder cystenieren.

Hemodialyse kan worden toegepast via een arterio-veneuze fistel (autoloog of graft) of centraal veneuze katheter (CVK). Dialyse via een CVK gaat gepaard met een 25% hogere mortaliteit en dient bij voorkeur alleen tijdelijk (< 3 maanden; ter overbrugging of bij korte levensverwachting) of bij gebrek aan andere opties toegepast te worden. Om de kans op de noodzaak van een CVK te beperken dienen patiŽnten met preterminale nierinsufficiŽntie uiterlijk 3-6 maanden voor de te verwachten start van hemodialyse verwezen te worden naar de vaatchirurg voor het aanleggen van een shunt.

Verder is nog relevant te noemen de impact van hemodialyse op de kwaliteit van leven van patiŽnten. Dit wordt met name veroorzaakt door 2-3x per week dialyseren en frequente opnames voor onder andere vaattoegangsproblematiek & shuntrevisies. PatiŽnten zijn dus enorm gebaat bij goed functionerende, tijdig aangelegde shunts.

Relevante anatomie


Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Diagnostiek

Duplex
  • Diameter en doorgankelijkheid venen & arteriŽn kan worden bepaald
  • Gebruik duplex geeft significant lagere kans op primair falen shunt (6 vs 24%)
  • Duplex dient dan ook altijd verricht te worden bij geplande aanleg shunt
Flebografie
  • Aanvullend verrichten bij verdenking op centrale obstructie
  • Duplex onbetrouwbaar voor centrale venen (achter subclavia)
Vingerdrukken
  • Bij verdenking op arteriŽle stenose / verminderde doorbloeding
  • Indien afwijkend aanvullende duplex, angiografie, MRA/CT-A

De volgende voorwaarden zijn nodig voor een goed functionerende shunt:

ArteriŽelNormale arteriŽle pulsaties, diameter a. radialis ≥ 2 mm
VeneusGeschikte vene, oppervlakkig gelegen, voldoende diameter (pols ≥2 mm, elleboog ≥3 mm)
Flow≥ 400-500 ml / min
LiggingOppervlakkig en lang genoeg traject om aan te kunnen prikken zonder recirculatie

Keuze vasculaire toegang

De keuze voor een vasculaire toegangsweg wordt gebaseerd op de volgende factoren:

Soort toegangIn volgorde van voorkeur:
  • arterioveneuze fistel (AVF; autoloog)
  • arterioveneuze graft (AVG; kunststof: PTFE / Dacron)
  • centraal veneuze katheter (CVK)
LocatieZo distaal mogelijk beginnen
ZijdeIn volgorde van voorkeur:
  • niet-dominante arm
  • dominante arm
  • been / thorax / hals
Anastomose5-7 mm, met name t.h.v. elleboog

Toelichting voorkeuren bij keuze vasculaire toegang:

Maturatie van de fistel

Voordat een arterioveneuze fistel gebruikt kan worden dient maturatie plaats te vinden.

Voor adequate maturatie gelden de volgende voorwaarden:

Het proces van maturatie duurt ongeveer 6 weken.

Bij een flow > 500 ml/min en een diameter ≥ 4mm is de kans op maturatie > 95%.

Type shunts

Type ShuntBeschrijvingFalenPatency*
Arm shunts
Snuifdoos fistelFistel posterieure tak a. radialis - v. cephalica, hierna in Ī50% nog RCAVF mogelijk--
RCAVFFistel tussen a. radialis en v. cephalica t.h.v. de pols (Brescia-Cimino). Vaker trombose dan proximalere shunts.15%65 / 60-75%
BCAVFFistel tussen a. brachialis en v. cephalica t.h.v. de elleboog. Trombose 0,2%, Infectie 2%, meer kans HAIDI/high output hartfalen.10%- / 75-80%
Gracz fistelFistel tussen a. brachialis en perforerende vene t.h.v. de elleboog.--
Basilica transpositieFistel tussen a. brachialis en v. basilica met superficialisatie v. basilica.10-20%- / 65-90%
AVGKunststof graft (PTFE/Dacron) tussen a. brachialis en v. antecubiti, a. radialis en v. antecubiti, a. brachialis en v. axillaris. Significant meer re-interventies dan AVF.-40-50% / 70-90%
Been shunts
VSM-transpositieFistel tussen AFC en VSM t.h.v. de lies waarbij VSM in loop ligt (Alvarez)--
V. femoralis transpositieFistel tussen v. femoralis en AFS met superficialisatie v. femoralis. Eventueel aangevuld met graft tussen v. femoralis en AFC bij verhoogd risico op HAIDI of obese patiŽnten (onvoldoende lengte vene). -83% / 93 %
AVGGraft tussen a. femoralis communis en v. femoralis. Significant meer infecties dan AVF.--
Overige / complexe shunts
Vene translocatiesTranslocatie van VSM of v. femoralis als autologe graft naar bovenarm--
ACAVAArm composite autogenous vascular access - v. femoralis met een stukje (5cm) VSM wordt gebruikt als oppervlakkige vene bovenarm, aansluiting: v. subclavia en a. brachialis. Alternatief voor v. femoralis transpositie naar de arm, minder flow door VSM component waardoor minder high flow en HAIDI.--
Thorax loopLoop graft tussen a. axillaris en v. axillaris ipsilaterale zijde
Necklace loopLoop graft tussen a. axillaris en v. axillaris of v. jugularis contralaterale zijde--

* 1-jaars patency (primair / secundair)

Uiteraard bestaan er meer mogelijkheden voor vasculaire toegang. Voor de overzichtelijkheid is ervoor gekozen alleen de meest relevante hier te beschrijven.

Complicaties

Non-maturatie
Oorzaken
  • 1. Stenose/occlusie t.p.v. veneuze afvloed, anastomose of arteriŽle aanvoer
  • 2. Accesoire venen
Behandeling
  • 1. PTA, stentplaatsing, trombectomie, trombosuctie, trombolyse
  • 2. Ligatie/embolisatie accessoire venen, main stream banding
Resultaten
  • Succespercentage (gemiddeld) 80-95%
  • Complicaties 8-10% (5-6% minor, 3-4% major)
  • Secundaire patency 70-95 %
Stenose
Algemeen
  • Afgenomen shuntflow kan wijzen op een stenose
  • Stenosen kunnen leiden tot trombose. Preventieve behandeling voorkomt trombose
  • 55-75% stenosen in of bij anastomose, 25% stenoses in veneuze afvloed, 12% stenosen arteriŽle inflow > 2cm van anastomose
Diagnostiek
  • Angiografie (retrograad veneus, via a. brachialis of femoralis, via v. femoralis)
  • Adequate angio toont stenose in meerdere richtingen en gehele veneuze afvloed
Indicatie interventie
  • 50% afname vaatdiameter
  • Afname shuntflow (< 500 mL AVF, < 600 mL AVG, 25% afname en < 1000 ml/min)
  • Overige indicaties: veneuze stuwing (oedeem, nabloeden), ischemie hand door beperkte arteriŽle inflow
Behandeling
  • PTA 1e keus
  • 20-30% geen verbetering flow door recoil, te kleine ballon, niet behandelde stenose
  • Korte stenose beter resultaat dan lange stenose
  • Langere dilatatie beter technisch succes maar geen invloed op patency
  • Cutting balloon betere patency bij hardnekkige of recidiefstenosen in AVG
  • Overweeg chirurgische revisie bij frequente recidieven
Trombose
Algemeen
  • Incidentie: 0,2-0,8 / patient / jaar (AVF-AVG)
  • Snelle behandeling belangrijk (AVF: 24 uur, AVG: 2-3 weken. Snelle behandeling voorkomt noodzaak CVK
  • Naast trombose ook oorzaak (stenose) behandelen, < 30% reststenose acceptabel
Behandeling
  • Endovasculair eerste keus voor zowel AVF als AVG
  • Endovasculair en chirurgisch vergelijkbare resultaten
  • Chirurgisch mogelijk iets langere patency voor onderarmsfistels
  • Trombolyse (urokinase) + PTA onderliggende stenose: 90% succes
  • Secundaire 1-jaars patency onderarmfistel 80%, bovenarm 50-60%
  • Chirurgische trombectomie + revisie anastomose (patchplastiek, graft interpositie)
  • Openen t.h.v. anastomose of in de bocht van de loopgraft
  • Eventueel nieuwe proximale anastomose (RCAVF: 1-jaars patency 80%)
Aneurysmata
Algemeen
  • Incidentie 0.05-0,1 / patiŽntjaar, waarschijnlijk onderschat vanwege relatief korte follow-up in studies
  • Vaker na AVG dan AVF
  • Meestal veroorzaakt door stenose, daarom diagnostiek hiernaar
Indicatie interventie
  • Vals aneurysma met 2x diameter van de graft
  • Dunner worden of erosie van overliggende huid (cave ruptuur)
  • Ontsteking (roodheid/pus), pijnlijke zwelling, groei of trombose van het aneurysma
  • Kort aanpriktraject door aneurysma
  • Bij diffuse asymptomatische verwijdingen in uitstroom AVF is in principe geen behandeling nodig
Behandeling
  • Revisie anastomose of resectie aneurysmatisch segment gevolgd door inhechten van een interponaat
  • Covered stent (nu nog 2e keus)
  • Trombine injectie (vals aneurysma aanprikplaats met smalle hals)
Ischemie / Steal
Algemeen
  • HAIDI - hemodialyse acces induced distal ischemia (~ steal)
  • 5% van alle dialyse patiŽnten
SymptomenSymptomen kou, pijn, kramp, verminderd gevoel, tintelingen, ischemie/necrose
RisicofactorenDiabetes Mellitus, Arteriosclerose, eerdere shunt chirurgie, leeftijd
Lichamelijk onderzoek
  • Tekenen ischemie (koude vingers, vertraagde cap refill, atrofie)
  • pulsaties a. radialis
  • Positieve compressie test: HAIDI reversibel (warmere hand na compressie outflow)
DiagnostiekVingerdruk (normaal > 80% van systolisch, HAIDI < 0,6), TcPCO2 (normaal > 40mmHg)
Classificatie
  • HAIDI 1: geen symptomen, discrete tekenen ischemie vingers
  • HAIDI 2: symptomen tijdens dialyse/inspanning (A acceptabel, B niet acceptabel)
  • HAIDI 3: rustpijn of verminderde motoriek
  • HAIDI 4: gangreen (A handfunctie na behandeling nog mogelijk, B amputatie noodzakelijk)
Behandeling
  • Conservatief: HAIDI 1+2A; warmte applicatie, vasodilatantia, verlagen Ŗ-blokkade, handoefeningen
  • HAIDI ≥2B: Afbeelden arteriŽle aanvoer t/m de hand (duplex, angio, MRA)
  • PTA voor significante stenosen in de aanvoer naar de vingers
  • Eventuele veneuze zijtakken kunnen worden geŽmboliseerd
  • Indien bovenstaande onvoldoende effectief, dan chirurgie overwegen
Chirurgie
  • Onderbinden AVF; meest effectief maar daarmee hemodialyse toegang kwijt, noodzaak nieuwe toegang
  • Onderbinden veneuze zijtakken rond anastomose (peroperatief flow + vingerdruk meten)
  • Banding (AVF flow > 1L / min) met mersileen (peroperatief flow + vingerdruk meten)
  • Distal revascularisation & interval ligation (DRIL; 73-100% succes), AVF flow < 1L/min, Bypass ≥ 10cm prox. van shunt anastomose
  • Nadeel van DRIL is mogelijk verminderde AVF-flow
  • Proximalisatie arterioveneuze inflow (PAI; 84% klachtenvrij, 16% verbetert), AVF flow < 1L/min.
  • Anastomose naar proximaal op de arterie met kunststof interponaat om weerstand shunt te verhogen.
  • PAI en DRIL vergelijkbare resultaten voor AVF flow < 1L / min.
  • Revision using distal inflow (RUDI). Anastomose naar distaal verleggen met Interponaat wat leidt tot afname flow.
PAI, DRIL, RUDIInterventions for HAIDI
Eerste keuzeBanding bij high flow (> 1L/min), DRIL of PAI bij low flow (< 1L/min)
Succes ingreep
  • Toename vingerdruk ≥50 mmHg (Distal-brachial index (DBI) > 0,6) en AVF flow ≥ 500-600ml/min
  • Verbeterde kleur aangedane hand
  • Terugkeer pulsaties a. radialis
  • Thrill over AVF behouden
Hoge flow shunts
Algemeen
  • Hoge flow geeft toegenomen cardiale belasting en mogelijk hartfalen (↑ cardiac output, LVH)
  • NierinsufficiŽntie en hemodialyse zelf geven ook verhoogd risico op hartfalen
  • Incidentie high flow AVF: 6,6% (NL), 95% daarvan betreft een AVF t.h.v. de elleboog
Hoge flow2L / min of hartfalen en flow > 1L/min
Diagnostiek
  • Anamnese: dyspnoe díeffort, tachycardie, oedeem
  • Onderzoek: Oedeem, auscultatie (crepiteren), Nicoladoni-Branham; afdrukken shunt leidt via hogere bloedruk tot bradycardie
  • Aanvullend onderzoek: echo-cor: LVH, eind-diastolische diameters, additionele pathologie
  • Vaak ook HAIDI aanwezig. Indien positieve compressietest: hardere indicatie interventie
Behandeling
  • Effectiviteit van flow-verminderende ingrepen nog onvoldoende bewezen. Wel aanwijzingen dat verminderde flow verbetering van cardiale functie geeft
  • Conservatief: Intern/cardiologisch optimaliseren (Hb, electrolyten, hypertensie, medicatie)
  • Endovasculair: in theorie embolisatie zijtakken, niet op grote schaal toegepast / beschreven
  • Chirurgisch: Preoperatief anastomose en veneuze vaatboom afbeelden (Duplex, angio, MRA)
Chirurgische interventies
  • Opheffen AVF, meest effectief maar daarmee hemodialyse toegang kwijt, noodzaak nieuwe toegang
  • Ligeren zijtakken; verhoogt weerstand shunt en dus afname flow
  • Banding met mersileen, effectief als peroperatief flow gemeten wordt
  • Revisie (verkleinen) anastomose
  • RUDI: anastomose verleggen naar distaal met interponaat, leidt tot hogere weerstand en afname flow
  • Ligeren a. radialis net voor anastomose, mn AVF-flow 1,2 - 1,3 L/min bij RCAVF
Eerste keusBanding, kan onder lokale verdoving en hoog succespercentage
Centraal veneuze obstructie
SymptomenZwelling/oedeem, ulcera, infecties, flowdaling, verhoogde veneuze druk
Diagnostiek
  • Duplex: beperkte waarde voor v. subclavia en tr. brachiocephalica
  • Flebografie: gouden standaard, vaak noodzakelijk, eventueel MRV
Behandeling
  • Indien geen of weinig klachten en dialyse goed mogelijk heeft een conservatief beleid de voorkeur
  • Bij klachten of dialyse problemen is endovasculaire behandeling eerste keuze
  • Indien endovasculaire behandeling niet mogelijk of niet succesvol is kan chirurgische behandeling worden overwogen
Endovasculair
  • Trombolyse / trombosuctie vaak weinig effectief, soms nuttig bij in-stent trombose < 5 dagen oud
  • PTA: 95% succes maar lage patency (10-20% na 1 jaar), veel reÔnterventies
  • PTA met baremetal stent (BMS): hogere patency (primair: 56% (50-70%) na 1 jaar, secundair: 50-100%)
  • Covered stent mogelijk beter, maar nog geen goede literatuur beschikbaar
  • Bij centraal stenten ostium v. jugularis interna vrij laten voor eventuele toekomstige CVK
  • Regelmatige follow-up en reÔnterventies (restenose) noodzakelijk
Chirurgie
  • Afhankelijk van gekozen techniek patency van 75-100% na 1 jaar.
  • Bypass naar v. jug interna
  • V. subclavia-subclavia of v. jugularis interna cross-over bypass
  • Bij obstructie van alle mediastinale venen inclusief v. cava superior kan een beenshunt worden aangelegd
  • Axillo-femorale bypass, shunt ligatie, peritoneaal dialyse en CVK zijn alternatieven
Infectie
AlgemeenInfecties vaak post-operatief na aanleg, langer dichtzittende AVG en na cannulatie
RisicofactorenAVG, beenshunts, pseudo-aneurysmata, Diabetes Mellitus, HIV, slechte asepsis bij cannulatie
SymptomenRoodheid, zwelling, pus uitvloed, malaise, sepsis
VerwekkersS. Aureus (50-93%), verder: S. Epidermidis, S. viridians, S. Faecalis
DiagnostiekOp geleide van het klinisch beeld i.c.m. eventueel bloedonderzoek (CRP/L) en/of kweken wordt de diagnose gesteld
Behandeling
  • Conservatief: Infectie AVF (zeldzaam): eventueel antibiotica of abcesdrainage
  • GeÔnfecteerde trombus in aneurysmatische vene segmenten: segmentresectie
  • Bij geinfecteerde AVG: excisie graft
  • Bij ernstige mycotische bloeding kan de a. brachialis geligeerd worden, vaak zonder optreden van (significante) ischemie
  • Bij zeer lokale infectie (aanprikplaats) eventueel segmentresectie en vervanging door interponaat onder antibiotische dekking
  • Conservatief: Infectie AVF (zeldzaam): eventueel antibiotica of abcesdrainage
  • GeÔnfecteerde trombus in aneurysmatische vene segmenten: segmentresectie
  • Bij geinfecteerde AVG: excisie graft
  • Bij ernstige mycotische bloeding kan de a. brachialis geligeerd worden, vaak zonder optreden van (significante) ischemie
  • Bij zeer lokale infectie (aanprikplaats) eventueel segmentresectie en vervanging door interponaat onder antibiotische dekking
Antibiotica2-4 weken o.g.v. kweken

Aanprikken shunt

Surveillance

Na aanleggen van een shunt vindt surveillance in Nederland vaak plaats via het dialysecentrum / de nefroloog.

Surveillance
  • Surveillance, zo nodig gevolgd door interventie leidt tot minder trombose, opnames en kosten
  • Dit effect is duidelijker voor AVF dan voor AVG
  • Weinig invloed op shunt-overleving
  • Door nazorg en preventie minder complicaties en minder kans op noodzaak voor CVK
Maturatie
  • Maturatie na aanleg shunt wordt vervolgd en indien onvoldoende: beeldvorming en zo nodig interventie
  • Duplex (i.c.m. vingerdruk) na 1 en 6 weken voor vroege detectie handischemie
Lichamelijk onderzoek
  • Waarde lichamelijk onderzoek: positief voorspellende waarde stenose 70-80% (AVG), specificiteit 93% (AVF)
  • Thrill, pulsaties en auscultatie shunt
  • Collaps uitstroomvenen bij elevatie arm
  • Aanwezigheid collateralen (schouder/arm)
Aanvullend onderzoek
  • Regelmatige flowmeting (AVG: 1x / maand, AVF 1x / 3 maanden) belangrijk onderdeel van surveillance
  • Flowmeting: < 600ml (AVG), >25% afname flow (< 1L/min) of < 300ml in RCAVF zijn indicaties voor interventie.
  • Andere mogelijke metingen: duplex, recirculatie, statische/dynamische veneuze dialyse druk, prepump arteriŽle dialysedruk

Referenties

Laatste update: 23-10-2018


Vasculaire toegang voor hemodialyse

Copyright © 2011-2017 Chirurgisch.nl, All Rights Reserved. Copyright | Disclaimer | Contact