Niels Vos Surgery

Chronische veneuze insufficiëntie & varices

Index

Definities

Chronische veneuze insufficiëntie (CVI): chronische veneuze afvloedstoornis door verminderde klepfunctie met reflux en stuwing in de aderen, oedeem en diverse huidveranderingen met als belangrijkste complicatie een ulcus cruris venosum.

Varices: kronkelende uitgezette aderen (spataderen).

Feiten & cijfers

Incidentie 3,3 - 5,4 / 1.000 / jr Risico-factoren
  • hogere leeftijd
  • vrouwelijk geslacht
  • overgewicht (vrouwen)
  • multipariteit
  • familiaire belasting
  • diep veneuze thrombose
  • staand beroep (dubieus)
Prevalentie 10-50%
Man:Vrouw 1:3
Voorkeursleeftijd
(prevalentie)
  • 20 jaar: 10%
  • 40 jaar: 25-40%
  • 80 jaar: 60-70%

Pathofysiologie

Het oppervlakkige veneuze systeem wordt gevormd door een dicht netwerk van venen, dat zorgt voor bloedafvoer van de weefsels gelegen boven de fascie naar de venen van het diepe veneuze systeem. De vena saphena magna (voorzijde en mediale zijde been) en de vena saphena parva (achterzijde en laterale zijde onderbeen) draineren via hun crosse respectievelijk in de vena femoralis en vena poplitea.Klepfunctie Dit betreft slechts ongeveer 10% van de totale veneuze doorstroming naar het diepe systeem. Verder staan het oppervlakkige en diepe systeem met elkaar in verbinding via de venae perforantes (± 150 per been).

Spierpomp

Bij schade aan de kleppen of dysfunctioneren van kleppen ten gevolge van dilatatie treedt reflux op wat weer leidt tot veneuze hypertensie met als gevolg dilatatie en progressieve klepinsufficiëntie en reflux.Normaliter voorkomen veneuze kleppen dat bloed van proximaal naar distaal en van het diepe systeem naar het oppervlakkige systeem stroomt (reflux). De spierpomp van het been speelt een belangrijke rol, bij activatie treedt een belangrijke daling van de hydrostratische druk op en wordt veneus bloed richting het hart gestuwd. Een verhoogde veneuze weerstand, bijvoobreeld bij een posttrombotisch syndroom, kan ook bijdragen aan het ontwikkelen van veneuze hypertensie. Secundair aan de veneuze hypertensie door de ontstane klepinsufficiëntie ontstaan er weefselhypoxie, lokaal oedeem, inflammatie en infectie die uiteindelijk kunnen bijdragen aan het ontstaan van een ulcus cruris venosum.

Relevante anatomie


Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Diagnostiek

Duplex (veneus)Aantonen en localiseren veneuze insufficiëntie of obstructie
Enkel/arm-indexUitsluiten arteriële component, bijvoorbeeld in het geval van een ulcus cruris met het ontbreken van palpabele pulsaties
Duplex (arteriëel)Aantonen en localiseren significante stenosen en occlusies in het arteriële systeem
FlebografieVanwege invasieve karakter en stralenbelasting over het algemeen niet geïndiceerd (uitgezonderd bekkenvarices)

Over het algemeen kan volstaan worden met een veneuze duplex voor het stellen van de diagnose en het opstellen van een behandelplan.

Classificatie

Internationaal wordt gebruik gemaakt van de CEAP classificatie voor veneuze insufficiëntie.
CEAP: Clinical, Etiological, Anatomical and Pathofysiological classification, waarbij met name de klinische classificatie (C) relevant is voor de praktijk.

Klinische classificatie (C)
C0Class 0Geen zichtbare of palpabele veneuze afwijkingen
C1Class 1Besenreiser of reticulaire venen
C2Class 2Varices
C3Class 3Oedeem zonder huidveranderingen
C4Class 4
  • a: pigmentatie, eczeem
  • b: lipodermatosclerosis, atrofie blanche
C5Class 5Genezen veneus ulcus
C6Class 6Open veneus ulcus
Etiologische classificatie (E)
ECCongenitaalVanaf geboorte aanwezig
EPPrimairOorzaak onbekend
ESSecundairOorzaak bekend (trombose, zwangerschap, etc.)
Anatomische classificatie (A)
ASSuperficieel (1-5)Oppervlakkige venen
ADDiep (6-16)Diepe venen
APPerforerend (17-18)Perforerende venen
Pathofysiologische classificatie (P)
PRRefluxInsufficiëntie op basis van reflux
POObstructieInsufficiëntie op basis van obstructie
PR,OBeideInsufficiëntie op basis van een combinatie van reflux en obstructie

Complicaties

Behandeling

Patiënten die zich presenteren met klachten, cosmetische bezwaren of tekenen van chronisch veneuze insufficiëntie komen, afhankelijk van het type varices en de ernst van de symptomen, in aanmerking voor conservatieve dan wel (minimaal) invasieve behandeling.

Conservatief
ExpectatiefGeen klachtenBij geen klachten en geen tekenen chronisch veneuze insufficiëntie is een expectatief beleid gerechtvaardigd.
Compressie therapieAlle vormenCompressietherapie middels steunkousen (klasse I-III) of zwachtelen kan klachten verminderen en de mate van reflux beperken. Voorschrijven van een korte kous verbetert de compliantie in vergelijking met een lange kous.
Minimaal Invasief
Sclerocompressie therapie (SCT)
  • Zijtakvarices
  • Besenreiser
  • Reticulaire venen
Flebectomie volgens muller kent een lager recidiefpercentage voor zijtakvarices en heeft dan ook de voorkeur boven SCT voor dit type varices.
Endoveneuze laser (EVLT)Insufficiëntie VSM / VSP
  • Endoveneuze behandeling voor stamvarices waarbij de vene m.b.v. hitte wordt geoccludeerd.
  • Occlusie na 1 jaar > 95%, na 5 jaar > 90%.
Radiofrequente abblatie (RFA / VNUS)Insufficiëntie VSM / VSP
  • Endoveneuze behandeling voor stamvarices waarbij de vene m.b.v. hitte (120°) wordt geoccludeerd.
  • Occlusie na 1 jaar > 95%, na 5 jaar > 90%.
Clarivein®Insufficiëntie VSM / VSP
  • Endoveneuze behandeling voor stamvarices waarbij de vene m.b.v. mechanische beschadiging en tegelijktijd injecteren sclerosans wordt geoccludeerd.
  • Door het ontbreken van hitte geen tumescentie anesthesie nodig.
  • Occlusie na 1 jaar 94%.
Foamsclerose (FOAM)Alle vormen
  • Alternatief als bovenstaande technieken niet mogelijk zijn (korte, gekronkelde trajecten).
  • Occlusie na 1 jaar < 85%.
Operatief
Flebectomie volgens MullerZijtakvarices / convolutenVoorkeursbehandeling voor zijtakvarices. Vaak verricht in aanvulling op een korte strip van de VSM.
CrossectomieStaminsufficiëntie VSM / VSPCrossectomie met korte strip was de gouden standaard behandeling voor VSM insufficiëntie tot de opkomst van endoveneuze technieken.
Korte stripStaminsufficiëntie VSM / VSPKorte strip van de VSP kent een relatief hoog risico op n. surralis letsel. Overweeg in dit geval te volstaan met een crossectomie.

Beslisboom

Flowchart deel I
Flowchart deel 1
Flowchart deel II
Flowchart deel 2

Prognose

Follow-up

ConservatiefAlleen bij (persisterende) klachten.
Na (minimaal) invasieve therapieEenmalig na 6 weken, daarna alleen bij recidief klachten.
Ulcus cruris venosumTot ulcus genezen is regelmatige controle, daarna op indicatie.

Referenties

Laatste update: 13-10-2018


Chronische veneuze insufficiëntie & varices

Copyright © 2011-2017 Chirurgisch.nl, All Rights Reserved. Copyright | Disclaimer | Contact