Niels Vos Surgery

Coloncarcinoom

Index

Coloncarcinoom

Definities

Carcinoma in situ: carcinoom beperkt tot klierstructuren zonder invasie van omliggende steunweefsels.

Feiten & cijfers

Incidentie 13.000 / jr Risico-factoren
  • hogere leeftijd
  • familiare belasting
  • erfelijke syndromen (Lynch, FAP, etc)
  • poliepen
  • inflammatoire darmaandoeningen
  • overgewicht
  • roken
Familiair 15-20%
Man:Vrouw Man > Vrouw
Presentatie
  • 90% > 55 jaar
  • 1/3 rectumcarcinoom

Pathofysiologie

Coloncaracinomen ontstaan in de mucosa van het colon. Waarschijnlijk ontwikkelen aanvankelijk goedaardige poliepen (adenomen) zich onder invloed van diverse factoren en via verschillende veranderingen in het DNA tot carcinomen. Deze hypothese, in de engelstalige literatuur ook wel de Adenoma-Carcinoma-sequence genoemd, is gebaseerd op diverse waarnemingen: Colon stadia

Naast deze observaties ondersteunen diverse moleculaire en celbiologische studies de hypothese. Colon mucosa verandert in verschillende stappen tot een invasieve maligniteit. De colon epitheelcellen verliezen na diverse invloeden die leiden tot DNA-schade hun normale groeiproces en geprogrammeerde celdood (apoptosis), waarna ze progressief ongecontroleerd prolifereren. Aanvankelijk ontstaat een poliep, maar uiteindelijk krijgt de tumor invasieve componenten en treedt invasie van de submucosa, muscularis propria, subserosa en pericolische vet, omliggende structuren en lymfogene en hematogene metastasering op. Er zijn diverse moleculaire pathways en genen geÔdentificeerd die betrokken zijn bij deze processen.

Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Diagnostiek

CT-scan toont een coloncarcinoom (zwarte pijlen) en levermetastasen.
Primaire tumor
Coloscopie
  • Eerste keus voor de diagnostiek bij verdenking coloncarcinoom.
  • PA verkrijgen, interventie en markeren (inkt) mogelijk.
CT-colografie
  • Tweede keus wanneer coloscopie niet mogelijk of inconclusief is.
  • Geen mogelijk heid tot verkrijgen PA, interventie of markeren (inkt).
X-colon
  • Alternatief coloscopie & CT-colografie met lagere sensitiviteit.
  • Geen mogelijk heid tot verkrijgen PA, interventie of markeren (inkt).
Disseminatie onderzoek
CT-AbdomenAantonen / uitsluiten lymfeklier- en afstandsmetastasen (vooral lever).
MRI-Abdomen
  • Betere detectie kleine levermetastasen (< 10mm).
  • Bij verdenking levermetastasen voor planning verdere beleid.
CT-ThoraxAantonen / uitsluiten longmetastasen.
CEA
  • CarcinoEmbryonic Antigen in serum is vaak verhoogd bij colorectale carcinomen.
  • Stijging in CEA-waarden kan wijzen op recidief of metastasering.

Classificatie

De TNM-classificatie wordt gebruikt om coloncarcinomen te classificeren op basis van grootte van de tumor (T-stadium), de regionale lymfeklierstatus (N-stadium) en de aanwezigheid van afstandsmetastasen (M-stadium).

Primaire tumor (T-stadium)
TXTumor kan niet beoordeeld worden
T0Geen tumor aanwezig
TisCarcinoma in situ
T1Invasie tot in submucosa
T2Invasie tot in muscularis propria
T3Invasie subserosa of pericolisch vet
T4Invasie omliggende organen of structuren door peritoneum
Regionale lymfeklieren (N-stadium)
NXLymfeklierstatus niet te beoordelen
N0Geen lymfekliermetastasen aanwezig
N1Lymfekliermetastase in 1-3 regionale lymfeklieren
N2Lymfekliermetastase in 4 of meer regionale lymfeklieren
Metastasen op afstand (M-stadium)
MXAfstandsmetastasen niet te beoordelen
M0Geen afstandsmetastasen
M1Afstandsmetastasen
Stadium
Stadium 0TisN0M0
Stadium 1T1-2N0M0
Stadium 2AT3N0M0
Stadium 2BT4N0M0
Stadium 3AT1-2N1-2M0
Stadium 3BT3N1-2M0
Stadium 3CT4N1-2M0
Stadium 4Elke TElke NM1

Differentiaal Diagnose

Ruimte innemend proces
LymfoomLymfomen kunnen zich als intra-abdominale massa presenteren.
RectumcarcinoomDistaal gelegen ten opzichte van coloncarcinomen.
Stenoserende diverticulitisEen stenotisch traject ten gevolge van diverticulitis kan imponeren als coloncarcinoom.
Neuroendocriene tumorNeuroendocriene tumoren zijn vaak intestinaal gelokaliseerd.
GISTEen gastro-intestinale stromacel tumor kan zich als intra-abdominale massa presenteren.
Rectaal bloedverlies / melaena / anemie
HemorroidenBenigne aandoening, kan rectaal bloedverlies geven.
Fissura aniBenigne aandoening, kan rectaal bloedverlies geven.
PoliepPoliepen, al dan niet maligne, kunnen aaleiding geven tot bloedverlies.
Rectum of anuscarcinoomDistaal gelegen carcinomen die kunnen bloeden.
Divertikel bloedingNiet-maligne, kan heftig bloedverlies geven.
Ulcus pepticumMelaena kan worden veroorzaakt door een ulcus proximaal in de tractus digestivus.
Colitis / proctitis (IBD/infectieus/ischemie/radiatie)Elke vorm van collitis kan bloederige diarree geven.
AngiodysplasiŽnVaat-anomaliŽn die aanleiding kunnen geven tot bloedverlies.

Behandeling

Primaire tumor
Poliepectomie
  • T1, goed/matig gedifferentieerd
  • geen (lymf)angio-invasie
  • marge ≥ 1mm
Poliepectomie wordt endoscopisch (coloscopie) uitgevoerd.
Chirurgische resectie Overige colon tumoren
  • Oncologische colonresectie met adequate mesocolische lymfadenectomie.
  • Hemicolectomie rechts, hemicolectomie links, sigmoidresectie.
Devierend stoma
  • Obstruerend carcinoom
  • geen resectie mogelijk
  • Bij acute obstructie kan een deviŽrend colostoma worden aangelegd ter overbruging naar electieve resectie.
  • Primaire resectie met anastomose en deviŽrend ileostoma heeft, indien mogelijk, de voorkeur.
Stenting
  • Obstruerend carcinoom
  • geen resectie mogelijk
  • Ter overbrugging of palliatie kan stenting van de tumor worden overwogen indien expertise aanwezig is.
  • Nadeel is het risico op perforatie met eventueel oncologisch nadeel.

Neo-adjuvante therapie: Bij T4 tumoren waarbij een radicale (R0) resectie pre-operatief niet mogelijk lijkt kan pre-operatieve chemo- en/of radiotherapie worden overwogen, daar resectie niet zinvol is als geen R0 resectie kan worden verricht.

Adjuvante therapie: Bij stadium III , eventueel hoog-risico stadium II, tumoren is adjuvante chemotherapie geÔndiceerd. Adjuvante chemotherapie wordt gestart binnen 6-8 weken (uiterlijk 12 weken) na resectie en duurt 6 maanden.

Metastasen
Chirurgische resectie
  • Levermetastasen: partiŽle leverresectie waarbij ten minste 20% restvolume overblijft.
  • Levermetastasen: indien onvoldoende restvolume verwacht: inductie chemotherapie of vena porta embolisatie overwegen.
  • Longmetastasen: wigexcisie.
Radiofrequente Ablatie (RFA)
  • Metastase wordt verhit met hoogfrequente radiogolven (> 50 graden) waardoor necrose optreedt.
  • Indicaties: niet resectabele levermetastasen of inoperabele patiŽnten.
  • Recidiefpercentage neemt toe bij grotere metastasen (> 3cm) en nauwe relatie met grote vaten.
Stereotactische radiotherapie
  • Stereotactische radiotherapie kan worden toegepast bij irresectabele metastasen die ongunstig liggen voor RFA.
  • Effectiviteit nog niet voldoende aangetoond in gerandomiseerde studies.
HIPEC
  • Hypertherme Intra Peritoneale Chemotherapie
  • Resectie van alle zichtbare tumordeposities, gevolgd door spoelen met hyperthemre chemotherapie.
  • Metastasen beperkt tot de buikholte en in aantal lokalisaties en chirurgisch radicaal te verwijderen.
Chemotherapie (systemisch)
  • Bij primair resectabele metastasen in pricipe niet geÔndiceerd.
  • Primair irresectabele metastasen kunnen na voldoende respons in aanmerking komen voor curatieve resectie.
  • In palliatieve setting kan chemotherapie levensverlenging en/of verbeterde kwaliteit van leven geven.

Prognose

5-jaars overleving per stadium
Stadium 095-100%
Stadium 185-95%
Stadium 2A70-80%
Stadium 2B60-75%
Stadium 3A60-80%
Stadium 3B40-65%
Stadium 3C25-45%
Stadium 4<5-10%

Follow-up

PolikliniekEcho leverCEAColoscopie
0,5 jaarXXX
1 jaarXXX
1,5 jaarXX
2 jaarXXXX
2,5 jaarX
3 jaarXXX
3,5 jaarX
4 jaarXXX
4,5 jaarX
5 jaarXXX
>5 jaarSurveillance middels coloscopie:
  • a 3 jaar bij >2 poliepen
  • a 5 jaar bij 0-2 poliepen
Overweeg surveillance te staken bij 3x achtereenvolgend negatieve scopie of leeftijd >75 jaar.

Opmerkingen:

Referenties

Laatste update: 14-05-2017


Coloncarcinoom

Copyright © 2011-2017 Chirurgisch.nl, All Rights Reserved. Copyright | Disclaimer | Contact