Niels Vos Surgery

• Ziektebeelden
• Operaties
• Basis vaardigheden
• Links
• Contact

Index

Definities

TIA: Transient Ischemic Attack, voorbijgaande neurologische verschijnselen t.g.v. focale ischemie van hersenen, ruggenmerg of retina. Beeldvorming toont geen verse infarcering.

Herseninfarct: Acute focale neurologische uitval t.g.v. infarcering in de hersenen.

Beroerte: overkoepelende term (Engels: stroke), wordt gebruikt voor zowel TIA, infarct en hersenbloeding en komt overeen met cerebrovasculair accident(CVA).

Symptomatische stenose: Carotis stenose met een TIA, infarct of retinale ischemie in de ipsilaterale hemisfeer in de afgelopen 6 maanden.

Significante stenose: Stenose van > 50%.

BMT: Best medical treatment, gelijk aan secundaire preventie.

Feiten & cijfers

* risico op recidief beroerte na doorgemaakte beroerte met een ipsilaterale significante carotis stenose

RR - relatieve risico

Pathofysiologie

Perifeer arteriëel vaatlijden ontstaat ten gevolge van atherosclerose. Atherosclose is een multifactoriële aandoening die zich gedurende het leven bij iedereen ontwikkeld, al verschilt de ernst waarin de ziekte tot uiting komt. Diverse factoren, zoals infecties, nicotine, homocysteine en geoxideerd LDL-cholesterol, veroorzaken schade aan het endotheel. Dit leidt tot endotheel activatie, attractie van macrofagen en creatie van een pro-inflammatoir mileu onder invloed van diverse cytokinen. Ook hypertensie speelt een rol bij het ontwikkelen van atherosclerose. De verhoogde druk en daarbij optredende "shear stress" geeft ook endotheelschade en activatie. De proliferatie van gladde spiercellen in de vaatwand en de extra productie van extracellulaire matrix dragen bij tot vorming van de atherosclerotische plaque met een beschermende fibreuze laag ("fibrous cap"). Op dit moment is er sprake van een zogenaamde stabiele plaque. Dit is een plaque met een dikke "fibrous cap" zonder ruptuur en geen lipiden kern. De groeiende plaque geeft een progressieve vernauwing van het lumen, met uiteindelijk verminderde doorbloeding van distaler gelegen weefsels. Tevens is de vaatwand door plaquevorming minder flexibel waardoor deze minder goed kan uitzetten bij toegenomen druk. Dit veroorzaakt zowel een toename van de bloeddruk als een toename van de kwetsbaarheid voor deze toename in bloeddruk. Inflammatie in de plaque leidt daarnaast tot accumulatie van macrofagen en lipiden. De macrofagen produceren enzymen die onder andere de extracellulaire matrix afbreken, waardoor scheurtjes in de plaque wand ontstaan. De vorming van een grote lipidenkern en het degraderen van de beschermende "fibrous cap" maken van de plaque een instabiele plaque. Op een gegeven moment vindt er een plaque ruptuur plaats en komt de thrombogene inhoud van de plaque in aanraking met de bloedstroom. Hierdoor treedt thrombose met occlusie of embolisatie op. Met name de plaque ruptuur en distale embolisatie zijn van doorslaggevend belang bij een symptomatische carotis stenose en niet zozeer de vernauwing zelf. Doel van de operatie is dan ook voorkomen van nieuwe embolisatie en niet de revascularisatie op zichzelf. Er worden steeds meer processen geïdentificeerd die een rol spelen bij de ontwikkeling van atherosclerose en atherosclerotische plaques. Deze toegenomen kennis van processen leidt mogelijk tot aanknopingspunten voor nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Relevante anatomie

Musculatuur

Zenuwen & venen

Carotis bifurcatie

Ligging bifurcatie

Cirkel van Willis

Anamnese

• Neurologische uitval (krachtsverlies, afasie, visusklachten) inclusief zijde
• Datum eerste en laatste symptomen
• Herstel van symptomen / functie
• Risico-factoren: roken, hypertensie, familiaire belasting, diabetes mellitus, hypercholesterolemie
• Voorgeschiedenis: vaatoperaties of interventies, cardiovasculaire klachten

Lichamelijk onderzoek

• Bloeddruk beide armen
• Neurologisch onderzoek: resterende uitvalsverschijnselen?
• Inspectie: eerdere ingrepen halsregio?

Diagnostiek

MR-Angiografie kan ook worden overwogen.

Duplex criteria

De mate van stenose wordt bepaald met duplex. Dit kan volgens de NASCET criteria en de Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) criteria.

NASCET criteria

Afkortingen: ACI - arteria carotis interna; CCA - arteria carotis communis; EDV - end diastolic velocity; PSV - peak systolic velocity.

SRU criteria

Afkortingen: ACI - arteria carotis interna; CCA - arteria carotis communis; EDV - end diastolic velocity; PSV - peak systolic velocity.

Complicaties

• Recidief beroerte
• Overlijden
• Blijvende invaliditeit
• Coronairlijden is bij tot 33% van deze populatie aanwezig

Behandeling

Afkortingen: CAS - Carotid artery stenting; CEA - carotis endarteriectomie; NNT - numbers needed to treat; TAR - trombocytenaggregatieremmer.

Bij een occlusie is er geen risico op embolisatie en vervalt in principe de behandelindicatie.

Beslisboom

Prognose

• Risico op recidief beroerte bij ipsilaterale significante carotis stenose 20 - 40%
• Mortaliteit en risico op beroerte van CEA is <3%
• Restenose 5 jaar na CEA 18 - 27% ongeacht methode van sluiten (primair, patch, eversie)
• Daarvan is 11 - 14% symptomatisch

Follow-up

Dit is een voorbeeld follow-up schema, per kliniek (en voor individuele patiënten) kan het schema verschillen.

Referenties

• Loftus I, Thompson M. Plaque biology: interesting science or pharmacological treasure trove? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:507-16. [Link]
• NVN, CBO. Richtlijn Beroerte (2008). [Link]
• Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR /CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e16-94. [Link]
• Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, et al. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet. 2006;367:1503-12. [Link]
• Abbott AL, Adelman MA, Alexandrov AV, et al. Why calls for more routine carotid stenting are currently inappropriate: an international, multispecialty, expert review and position statement. Stroke. 2013;44:1186-90. [Link]
• Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, et al. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. Lancet. 2015;385:529-38. [Link]
• Perler BA. Cerebrovascular disease. In: Rutherford's Vascular Surgery, 7th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010; section 14.

Laatste update: 26-10-2020