Niels Vos Surgery

Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Index

Infrarenaal abdominaal aneurysma

Definities

Aneurysma: Toename van de originele diameter met > 50%.

Fusiform aneurysma: spoelvormige verwijding, dus breder in het midden en smaller richting de uiteinden. De vaatwand is aan alle zijden even zwak.

Sacculair aneurysma: focaal asymmetrische verwijding, waar de vaatwand extra verzwakt en de ruptuurkans mogelijk verhoogd is.

Mycotisch aneurysma: geÔnfecteerd aneurysma, waarbij de term mycotisch eigenlijk verkeerd gekozen is daar de origine meestal bacterieel is.

Feiten & cijfers

Prevalentie 4 - 9 % (> 55 jaar) Risicofactoren
Man:Vrouw 4:1
  • leeftijd
  • mannelijk geslacht
  • roken
  • coronair lijden
  • perifeer vaatlijden
  • hypertensie
  • blanke ras (t.o.v. negroide of Aziatische)
  • familiaire belasting

Pathofysiologie

De precieze oorzaak van aneurysmatische verwijding van de aorta is vaak onduidelijk. Voorheen werd gedacht dat atherosclerose een directe oorzaak van aneurysma vorming was, maar er volgen steeds meer aanwijzingen dat atherosclerose een onderdeel is van een complex proces dat leidt tot aneurysmata. Verschillende processen zorgen voor afbraak van delen van de extracellulaire matrix in de vaatwand, waaronder collageen vezels, waarna de verzwakte wand dilateert. Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar verschillende biomarkers (zoals matrix metallopeptidase 9 (MMP-9), elastase, cysteÔne protease, cathepsine, cystatine C en serine prothease) waarvan een aantal direct betrokken zijn bij de afbraak van collageen en andere bestanddelen van de extracellulaire matrix.

De proteasen die zorgen voor afbraak van collageen en elastine in de aortawand worden onder andere geproduceerd door ontstekingscellen die de vaatwand geÔnfiltreerd hebben. Een andere aanwijzing dat ontsteking een rol speelt wordt gevormd door verhoogde CRP en interleukine spiegels bij patiŽnten met een aneurysma. Bij familiair belaste patiŽnten zijn specifieke genen geÔdentificeerd die geassocieerd zijn met aneurysma vorming.

Tot slot kunnen aneurysmata worden veroorzaakt door infecties (salmonella, syfilis) en kunnen zij voorkomen bij aandoeningen als het syndroom van Marfan, Ehlers-Danlos of cystische mediale necrose.

Relevante anatomie


Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Diagnostiek

Duplex
  • Aorta diameter kan eenvoudig worden bepaald
  • Voordelen: non-invasief, geen straling, geen contrast, beschikbaarheid
  • Nadelen: kwaliteit user-dependent, lagere sensitiviteit en specificiteit dan CT-A
  • Minder betrouwbaar voor iliacaal en uitsluiten ruptuur (retroperitoneaal)
CT-Angiografie
  • Geschikt voor beoordeling anatomie, diameter, geschiktheid voor endovasculaire behandeling
  • Voordelen: non-invasief, snel, hoge resolutie, veel anatomische informatie
  • Nadelen: contrast, straling

Naar huidige inzichten wordt aanbevolen altijd preoperatief een CT-A te verrichten, ook bij geruptureerde aneurysmata.

Geschiktheid voor endovasculaire behandeling (EVAR)

AAA - endoprothese inmeten

De volgende factoren bepalen of behandeling middels EVAR mogelijk is.

Infrarenale hals
  • Lengte ≥ 10 - 15 mm
  • Angulatie < 60 graden
Distale landingszone
  • Lengte ≥ 10 - 15 mm
Overige factoren
  • Geen circulair kalk of trombus in de hals
  • Voldoende diameter iliaco-femoraal (≥ 7mm) voor toegang
  • Geen tortueus of geŽlongeerd verloop van de iliacale vaten

Tussen de verschillende devices kunnen verschillen bestaan in afkapwaarden. Bovendien worden nieuwe producten ontwikkeld waardoor endovasculaire behandeling vaker mogelijk wordt.

In de afbeelding rechts wordt het inmeten van een endoprothese schematisch weergegeven.

Complicaties

De kans op ruptuur neemt toe naarmate de diameter toeneemt.

Diameter aneurysma (cm)Ruptuurkans (% / jaar)
< 40
4 - 50,5 - 1
5 - 61 - 10
6 - 710 - 20
7 - 820 - 40
> 8> 40

Naast een grotere diameter geven ook vrouwelijk geslacht, roken, hypertensie en snelle groei een verhoogde ruptuurkans.

Behandeling

Conservatief
  • Secundaire preventie bestaande uit stoppen met roken, cardiovasculair risicomanagement* wordt aanbevolen.
  • Asymptomatische aneurysmata met diameters < 5,5 cm (vrouwen: < 5 cm) zonder snelle groei (> 0,5 cm/6 maanden of > 1 cm/jaar.
  • Bij oudere patiŽnten met uitgebreide comorbiditeit of een wens tot geen interventie kan uiteraard ook een conservatief beleid gevoerd worden.
Endovasculaire behandeling (EVAR)
  • Bij geschikte anatomie een goede behandeling met lage perioperatieve morbiditeit en mortaliteit en een korte opnameduur.
  • Belangrijkste complicaties: nierinsufficiŽntie (contrast), reÔnterventies i.v.m. stentmigratie en endoleak.
Open chirurgie
  • Bij ongeschikte anatomie en relatief jonge, gezonde patiŽnten de voorkeursbehandeling met goede langetermijnresultaten.
  • Belangrijkste complicaties: nierinsufficiŽntie, littekenbreuk, mortaliteit (< 5%), ileus, pneumonie & diepveneuze trombose.

* Sommige klinieken verwijzen patiŽnten met perifeer vaatlijden naar de vasculair geneeskundig internist voor risico inventarisatie en behandeling.

Infrarenaal abdominaal aneurysma

Prognose

Electief

Geruptureerd aneurysma

Follow-up

Conservatief< 4 cmDuplex elke 2 jaar
4 - 4,5 cmDuplex elk jaar
4,5 - 5 cmDuplex elke 6 maanden
5 - 5,5 cmDuplex elke 3 maanden
PostoperatiefEVAR
  • CT-A na 4-6 weken, indien geen afwijkingen herhalen na 1 jaar
  • Daarna jaarlijks duplex (diameter) + conventionele rŲntgenopname (stentpositie)
  • Vervolgens bij detectie van toename diameter of endoleak weer CT-A verrichten
  • Type II endoleak of matige overlapping: CT-A na 6 maanden en 1 jaar
  • Type I/III endoleak: reÔnterventie en behandelen endoleak
  • Zie ook het flow-diagram rechtsboven deze tabel
Open chirurgie
  • Poliklinische controle na 6 weken
  • Duplex na 1 jaar, daarna elke 2 - 3 jaar

Dit is een voorbeeld follow-up schema, per kliniek (en voor individuele patiŽnten) kan het schema verschillen.

Referenties

Laatste update: 11-10-2015


Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Copyright © 2011-2017 Chirurgisch.nl, All Rights Reserved. Copyright | Disclaimer | Contact