Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)
Index
Definities
Aneurysma: Toename van de originele diameter met > 50%.
Fusiform aneurysma: spoelvormige verwijding, dus breder in het midden en smaller richting de uiteinden. De vaatwand is aan alle zijden even zwak.
Sacculair aneurysma: focaal asymmetrische verwijding, waar de vaatwand extra verzwakt en de ruptuurkans mogelijk verhoogd is.
Mycotisch aneurysma: geïnfecteerd aneurysma, waarbij de term mycotisch eigenlijk verkeerd gekozen is daar de origine meestal bacterieel is.
Feiten & cijfers
| Prevalentie | 4 - 9 % (> 55 jaar) | Risicofactoren |
| Man:Vrouw | 4:1 |
|
Pathofysiologie
De precieze oorzaak van aneurysmatische verwijding van de aorta is vaak onduidelijk. Voorheen werd gedacht dat atherosclerose een directe oorzaak van aneurysma vorming was, maar er volgen steeds meer aanwijzingen dat atherosclerose een onderdeel is van een complex proces dat leidt tot aneurysmata. Verschillende processen zorgen voor afbraak van delen van de extracellulaire matrix in de vaatwand, waaronder collageen vezels, waarna de verzwakte wand dilateert. Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar verschillende biomarkers (zoals matrix metallopeptidase 9 (MMP-9), elastase, cysteïne protease, cathepsine, cystatine C en serine prothease) waarvan een aantal direct betrokken zijn bij de afbraak van collageen en andere bestanddelen van de extracellulaire matrix.
De proteasen die zorgen voor afbraak van collageen en elastine in de aortawand worden onder andere geproduceerd door ontstekingscellen die de vaatwand geïnfiltreerd hebben. Een andere aanwijzing dat ontsteking een rol speelt wordt gevormd door verhoogde CRP en interleukine spiegels bij patiënten met een aneurysma. Bij familiair belaste patiënten zijn specifieke genen geïdentificeerd die geassocieerd zijn met aneurysma vorming.
Tot slot kunnen aneurysmata worden veroorzaakt door infecties (salmonella, syfilis) en kunnen zij voorkomen bij aandoeningen als het syndroom van Marfan, Ehlers-Danlos of cystische mediale necrose.
Relevante anatomie
Anamnese
- Meestal asymptomatisch, toevalsbevinding bij beeldvormend onderzoek om andere redenen verricht
- Symptomatisch: buikpijn of rugpijn
- Risicofactoren: roken, hypertensie, familiaire belasting, diabetes mellitus, hypercholesterolemie
- Voorgeschiedenis: vaatoperaties of interventies, cardiovasculaire klachten
Lichamelijk onderzoek
- Soms kan een pulsatiele massa worden gepalpeerd ter hoogte of craniaal van de navel
- Een drukpijnlijk aneurysma past bij een symptomatisch aneurysma met een verhoogde ruptuurkans
- Abdominale pijn en hemodynamische instabiliteit kunnen optreden bij een ruptuur
- Palpatie van de liespulsaties geeft enige informatie over de circulatie en eventuele toegang voor een endovasculaire procedure
Diagnostiek
| Duplex |
|
| CT-Angiografie |
|
Naar huidige inzichten wordt aanbevolen altijd preoperatief een CT-A te verrichten, ook bij geruptureerde aneurysmata.
Geschiktheid voor endovasculaire behandeling (EVAR)
De volgende factoren bepalen of behandeling middels EVAR mogelijk is.
| Infrarenale hals |
|
| Distale landingszone |
|
| Overige factoren |
|
Tussen de verschillende devices kunnen verschillen bestaan in afkapwaarden. Bovendien worden nieuwe producten ontwikkeld waardoor endovasculaire behandeling vaker mogelijk wordt.
In de afbeelding rechts wordt het inmeten van een endoprothese schematisch weergegeven.
Complicaties
- Ruptuur
- Overlijden (onbehandelde ruptuur 100% mortaliteit)
De kans op ruptuur neemt toe naarmate de diameter toeneemt.
| Diameter aneurysma (cm) | Ruptuurkans (% / jaar) |
| < 4 | 0 |
| 4 - 5 | 0,5 - 1 |
| 5 - 6 | 1 - 10 |
| 6 - 7 | 10 - 20 |
| 7 - 8 | 20 - 40 |
| > 8 | > 40 |
Naast een grotere diameter geven ook vrouwelijk geslacht, roken, hypertensie en snelle groei een verhoogde ruptuurkans.
Behandeling
| Conservatief |
|
| Endovasculaire behandeling (EVAR) |
|
| Open chirurgie |
|
* Sommige klinieken verwijzen patiënten met perifeer vaatlijden naar de vasculair geneeskundig internist voor risico inventarisatie en behandeling.
Prognose
Electief
- Mortaliteit electieve open chirurgie < 5%
- Mortaliteit electieve endovasculaire chirurgie < 2%
- Op de lange termijn is de overleving vergelijkbaar en zijn bij de endoprothese vaker reïnterventies nodig
Geruptureerd aneurysma
- 50% van de patiënten met een geruptureerd aneurysma bereikt levend het ziekenhuis
- 25-50% daarvan overleeft een eventuele interventie niet
- De totale overleving van patiënten met een geruptureerd aneurysma is ongeveer 25% - 40%
- Zonder behandeling bedraagt de mortaliteit van een geruptureerd aneurysma 100%
Follow-up
| Conservatief | < 4 cm | Duplex elke 2 jaar |
| 4 - 4,5 cm | Duplex elk jaar | |
| 4,5 - 5 cm | Duplex elke 6 maanden | |
| 5 - 5,5 cm | Duplex elke 3 maanden | |
| Postoperatief | EVAR |
|
| Open chirurgie |
|
Dit is een voorbeeld follow-up schema, per kliniek (en voor individuele patiënten) kan het schema verschillen.
Referenties
- Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson MM.Pathophysiology and epidemiology of abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Cardiol 2011;8:92-102. [Link]
- Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41 Suppl 1:S1-S58. [Link]
- NVVH. Richtlijn diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta (2009). [Link]
- Tracci MC & Cherry Jr. KJ. The aorta. In: Sabiston, Textbook of surgery, 19th edition. Philadelphia: Elsevier; 2012; 1725-1784.
Laatste update: 26-10-2020