Niels Vos Surgery

• Ziektebeelden
• Operaties
• Basis vaardigheden
• Links
• Contact

Index

Indicaties

• Perifeer arteriëel vaatlijden
• Poplitea aneurysma

Alternatieven

• Endovasculaire revascularisatie
• Veneuze arterializatie
• Amputatie

Relevante anatomie

Vascularisatie Overzicht

Vascularisatie been

Femoralis communis

Vascularisatie bovenbeen

Arteriëel & veneus

Anesthesie

• Algeheel
• Spinaal

Antibiotica profylaxe

Antibiotica profylaxe bestaat uit een eenmalige preoperatieve gift cefuroxim 1500mg intraveneus.

Positionering

• Rugligging
• Aangedane been geflecteerd in de knie, heup in flexie en abductie
• Een (half) korrelmatras kan handig zijn om het been in de gewenste positie te houden
• Circulair afdekken met voet in voetenzak

Extra Maatregelen

Urine catheter

Stappen

• Incisie distaal (supra of infragenuaal)
• Klieven subcutis en fascie
• Vrijprepareren a. poplitea (supra of infragenuaal) en teugelen
• Incisie liesregio
• Klieven subcutis en fascie
• Vrijprepareren a. femoralis communis, superficialis en profunda
• Beoordelen kwaliteit vena saphena magna (VSM)
• VSM uitprepareren en zijtakken onderbinden (indien geschikt)
• Indien VSM ongeschikt keuze voor prothese (dacron of PTFE)
• Voorbereiden tunneltraject met tunnelaar en bypass tunnelen
• Heparine toedienen
• Afklemmen in de lies
• Proximale anastomose
• Afklemmen distaal
• Distale anastomose
• Vrijgeven flow en controle doogankelijkheid (pulsaties, flow meting, bijkleuren voet)
• Sluiten fascie, subcutis en huid

Operatieverslag

Time out procedure. Antibioticaprofylaxe. Patiënt in rugligging onder algehele narcose. Huiddesinfectie vanaf navel tot enkel en steriel afdekken (rechter/linker) been. Incisie (supra/infra)genuaal. Klieven subcutis en fascie. Vrijprepareren a. poplitea en teugelen. Incisie (rechter/linker) lies. Klieven subcutis en fascie. Vrijprepareren a. femoralis communis, superficialis en profunda en teugelen van deze takken. De vena saphena magna wordt geinspecteerd en van voldoende kaliber en kwaliteit bevonden, waarna deze wordt uitgenomen met ligeren van alle zijtakken.* Voorbereiden tunneltraject met de tunnelaar. Toedienen 5000 EH heparine. Tunnelen (VSM(reversed)/prothese). Klemmen in de lies. Arteriotomie. End-to-side anastomose van de VSM op de a. femoralis communis met prolene (5.0/6.0/). Anastomose op druk zetten en controle hemostase. Vervolgens end-to-side anastomose op de (supra/infra)genuale a. poplitea met prolene (5.0/6.0/7.0). Voor voltooien van de anastomose flushen uit alle richtingen en naspoelen met heparine zout. Het aanbod is (krachtig/matig/onvoldoende) en er is (goede/matige/onvoldoende) backbleeding. Voltooien anastomose. Hemostase. Er zijn krachtige pulsaties distaal van de anastomose en de voet kleurt goed bij. (Optioneel: De flow wordt gemeten en bedraagt .. ml/min.) Sluiten van de fascie en subcutis met vicryl. Sluiten van de huid met (monocryl/agraves). Sign-out procedure.

* indien de VSM niet geschikt of beschikbaar is wordt voor een dacron of PTFE prothese gekozen

De VSM kan ook gebruikt worden als in-situ bypass, waarbij de vene dus in zijn oorspronkelijke positie blijft waarbij wel alle zijtakken dienen te worden geligeerd en de kleppen dienen te worden gestript om flow richting distaal mogelijk te maken. Een voordeel hiervan is, met name bij distale bypasses, dat er minder kaliber mismatch is tussen vene en arterie.

Pitfalls

• Lengte van de bypass niet te lang (knikken) of te kort (spanning) maken
• Stenose distaal van de anastomose kan patency nadelig beïnvloeden

Complicaties

• Stenose of occlusie, beperkte patency
• Amputatie
• Overlijden
• Compartimentsyndroom (bij acute ischemie)

• Nabloeding
• Wondinfectie

Nabehandeling postoperatief

• Veneuze bypass: vitamine K antagonist gedurende 2 jaar (sintrom)*, daarna over op clopidogrel
• Prothese bypass (supragenuaal): clopidogrel
• Prothese bypass (infragenuaal): clopidogrel i.c.m. ascal

Follow-up

• Elke bypass: Controle 2-6 weken postoperatief
• Veneuze bypass: controle na 3 en 6 maanden met duplex: significante stenose (PSV ratio > 3) preventief behandelen
• Prothese bypass: controle alleen op indicatie (klachten)

Bij patiënten met wonden (Fontaine IV) kunnen die wonden reden zijn voor een intensievere follow-up

Referenties

• NVVH, NVVR. Richtlijn diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit (2005).
• Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Richtlijn Perifeer Arterieel Vaatlijden (2017). [Link]
• Mills Sr, JL. Infrainguinal Disease: Surgical Treatment. In: Rutherford's Vascular Surgery, 7th edition. Philadelphia: Elsevier; 2010; Chapter 109.
• Persoonlijke ervaring auteur.

Laatste update: 26-10-2020