Endovasculaire behandeling abdominaal aneurysma (EVAR)
Index
Indicaties
Varianten van deze techniek kunnen gebruikt worden om andere typen aneurysmata te behandelen.
Alternatieven
- Open uitschakeling met een buis- of bifurcatieprothese.
Relevante anatomie
Anesthesie
- Algeheel
- Spinaal
- Lokaal
Antibiotica profylaxe
Antibiotica profylaxe bestaat uit een eenmalige preoperatieve gift cefazoline 1000mg intraveneus.
Positionering
- Rugligging
- Linker arm langs het lichaam (i.v.m. doorlichting)
Extra Maatregelen
Röntgendoorlichting vereist. Urinecatheter.
Tevens dient in de poliklinische fase ingemeten te zijn zodat de juiste stents kunnen worden besteld
Stappen
- Echogeleide punctie AFC (beiderzijds)
- Meten voor Manta closure device
- Inbrengen 8 Fr sheath bdz
- Stijve voerdraad positioneren
- Inbrengen main body delivery device
- Angiogram om nierarteriën af te tekenen
- Ontplooien net distaal van de laagste nierarterie tot contralaterale poot los komt
- Opdraaien van de top-cap zodat suprarenale fixatie ontplooid
- Verder ontplooien main body
- Top-cap indraaien en delivery device verwijderen
- Optioneel: eventueel nu verlenging inbrengen
- Contralateraal voerdraad inbrengen en poot main body aanhaken
- Contralaterale poot inbrengen en ontplooien ter hoogte van de flow-divider
- Verwijderen delivery device contralaterale poot
- Naballoneren
- Angiogram: controle nierarteriën, iliaca interna en endoleak
- Verwijderen voerdraden en sheats
- Hemostase met closure device
Afhankelijk van het merk en type stent kunnen kleine verschillen bestaan in de wijze van inbrengen en ontplooien.
Operatieverslag
Time out procedure. Antibioticaprofylaxe. Patiënt in rugligging onder (algehele narcose/spinaal anesthesie/lokaal anesthesie). Huiddesinfectie en steriel afdekken liesregio. Echogeleide punctie a. femoralis communis beiderzijds. Meten afstand arterie tot huid voor Manta closure device. Beiderzijds inbrengen 8 Fr sheat. (Rechts/Links) opvoeren Terumo voerdraad, daarover de angiografiecatheter waarna de Terumo wordt gewisseld voor een stijve voerdraad. De tip van de voerdraad wordt gevolgd met behulp van de doorlichting zodat de draad niet te ver naar proximaal wordt opgevoerd. Aan de contralaterale zijde wordt nu een Terumo voerdraad en vervolgens een angiografiecatheter ingebracht. Via (rechts/links) wordt de main body over de stijve voerdraad ingebracht waarbij de markering voor het contralaterale pootje naar mediaal wordt gehouden en de proximale markers ter hoogte van de verwachte locatie van de nierarteriën wordt gebracht. Vervolgens wordt een angiogram verricht waarbij de linker en rechter a. renalis worden gemarkeerd op het scherm. De markering voor de fabric van de main body wordt tot net onder de laagste nierarterie gebracht waarna de main body ontplooid wordt tot de contralaterale poot vrij komt. Vervolgens opdraaien van de top-cap waarbij de suprarenale fixatie ontplooid wordt. Vervolgens volledig ontplooien main body waarna de top-cap wordt ingedraaid nadat deze eerst ruim boven de prothese is opgevoerd. Vervolgens wordt het delivery systeem verwijderd en wordt een 16 Fr sheath ingebracht. Vervolgens wordt de contralaterale poot met behulp van de Terumo draad en de (angiografie/Cobra/etc.) catheter aangehaakt. Adequate positie wordt gecontroleerd met een gekalibreerde pig-tail catheter. Hiermee wordt ook direct de lengte van de iliacale extensie gecontroleerd waarbij de origo van de a. iliaca interna wordt gemarkeerd. Vervolgens wordt de Terumo vervangen voor de stijve voerdraad waarna de pig-tail wordt verwijderd en de contralaterale iliacale extensie wordt ingebracht. De markers worden ter hoogte van de flow-divider gebracht waarna de stent wordt ontplooid. Verwijderen delivery device en plaatsen 12 Fr sheath. Vervolgens worden de protheses met de balloncatheter geballoneerd, waarna er een controle angio wordt verricht waarbij (geen/een type II/ een type I) endoleak wordt gezien. Verwijderen van de voerdraden en sheats. Hemostase met Manta closure device. Sign-out procedure.
Pitfalls
- Nierarteriën overstenten
- Migratie stent naar distaal
Complicaties
- Endoleak type I (0 - 10%) - contrastlekkage bij de proximale (IA) of distale (IB) sealingzone
- Endoleak type II (10 - 25%) - contrastlekkage via arteriële zijtak, meestal lumbaalarteriën
- Endoleak type III - contrastlekkage tussen verschillende componenten van de stent of door een scheur in de stent
- Endoleak type IV - contrastlekkage door porositeit van de stof
- Stentmigratie
- Contrastnefropathie
- Mortaliteit (< 2% electief)
- Wondinfectie
- Nabloeding
- Pneumonie
- Diep-veneuze tromboze
Nabehandeling postoperatief
- Direct mobiliseren, vlot ontslag
Follow-up
- CT-A na 4-6 weken
- Daarna jaarlijks duplex (diameter / endoleak)
- Bij adequate sealing, procedure binnen IFU en geen endoleak kan gekozen worden voor minder intensieve follow-up met een CT-A na 5 jaar
- Vervolgens bij detectie van toename diameter of endoleak weer CT-A verrichten
- Type I/III endoleak: reïnterventie en behandelen endoleak
- Zie ook het flow-diagram op deze pagina
Referenties
Laatste update: 26-10-2020