Niels Vos Surgery

Thoraxdrainage

Index

Definities

Thoraxdrainage: afvoeren van lucht en / of vocht uit de thoraxholte.

Pneumothorax: aanwezigheid van lucht in de thoraxholte.

Hematothorax: aanwezigheid van bloed in de thoraxholte.

Empyeem: aanwezigheid van pus in een lichaamsholte, in het kader van dit hoofdstuk de thorax.

Indicaties

Pathofysiologie

Pneumothorax

Thoraxdrainage wordt toegepast om lucht en / of vocht uit de thoraxholte te verwijderen. De pleura maken voortdurend vocht aan (meer dan 1000 mL / 24 uur bij gezonde personen) om de pleura soepel langs elkaar te laten bewegen tijdens ademhaling. Door de voortdurende aanmaak en resorptie blijft de aanwezige hoeveelheid pleuravocht beperkt. Een veelvoud aan klinische condities (decompensatio cordis, sepsis, pleuritis carcinomatosa etc.) verstoren de balans in productie en resorptje wat leidt tot ophoping van pleuravocht. Daarnaast kan vocht aanwezig zijn in de vorm van bloed (hematothorax) na trauma of thoraxchirurgie, pus (empyeem) of chylus (letsel ductus thoracicus).

Hematothorax

Onder fysiologische omstandigheden heerst er een negatieve druk intrathoracaal, die toeneemt bij inademing. Ten gevolge van letsel aan de pleura visceralis, bronchus of trachea of een open verbinding tussen de thoraxholte verdwijnt de negatieve druk, kan lucht de thoraxholte instromen en collebeert de long geheel of gedeeltelijk waarbij er sprake is van een pneumothorax. Waneer er een ventielmechanisme aanwezig is (bijvoorbeeld een gat in de pleura visceralis waardoor wel lucht richting thoraxholte kan maar niet omgekeerd) ontstaat een spanningspneumothorax door het progressief ophopen van lucht. Hierdoor treedt een verhoging van de intra thoracale druk met verdringing van het mediastinum naar de niet aangedane zijde op met een vermindere veneuze terugvloed richting hart. Een spanningspneumothorax is acuut levens bedreigend en vereist directe drainage (eventueel tijdelijk met een groot kaliber venflon), waarbij niet gewacht moet worden op een x-thorax.

Clagett-holte

Een bloeding in de thoraxholte kan postoperatief optreden of na trauma ten gevolge van longletsel, een bloeding uit de thoraxwand (a. intercostalis of a. mammaria interna) of de grote vaten (longvaten en aorta). Overige oorzaken (bijvoorbeeld bloeding uit een tumor) komen voor maar zijn zeldzaam.

Door introductie van pathogenen in de thoraxholte ontstaat een infectie met vorming van pus. Bij pus in de thoraxholte spreekt men van een empyeem en drainage is geÔndiceerd. Thoraxdrainage op zichzelf is ook een belangrijke risico factor voor het ontstaan van een empyeem. Vaak is naast drainage en antibiotica nog aanvullende therapie nodig. Bij een empyeem met loket forming kunnen in een vroeg stadium eventueel fibrinolytica en spoelen van de thoraxholte worden overwogen. Vroegtijdige VATS met adhesiolyse en spoelen leidt echter tot grotere succespercentages met een kortere operatietijd en opnameduur dan wanneer VATS wordt uitgesteld. Bij een niet ontplooide long (trapped lung, pleurazwoerd) of falen van VATS vindt een thoracotomie met decorticatie plaats. Bij falende behandeling of een chronisch empyeem kan tot slot nog een thoraxwandfenestratie (Clagett-holte) worden overwogen.

Type drain

PostoperatiefCh 20 - 28, mid-thoracaal dorsaal
Pneumothorax
  • Geen (observatie): asymptomatisch, <20% oppervlakte hemithorax
  • Manuele drainage: klinisch stabiele patiŽnten met matige dyspnoe
  • Thorax drain: ernstige dyspnoe, instabiliteit, beademde patiŽnt, wens tot pleurodese (recidief pneumothorax)

Een dunne drain (<14 Ch) is effectief voor drainage van een pneumothorax en is minder pijnlijk.
De tip wordt craniaal en ventraal in de thoraxholte geplaatst.
HematothoraxCh 20 - 28, mid-thoracaal dorsaal
EmpyeemCh 20 - 28, mid-thoracaal dorsaal

Antibiotica profylaxe

Antibiotica gericht tegen Stapyhococcus Aureus en Streptococcen is geÔndiceerd bij drainage van een hematothorax, met name na penetrerend trauma. Antibiotica profylaxe gedurende 24 uur na het inbrengen van de thoraxdrain bij deze patiŽnten reduceert de kans op het ontwikkelen van pneumonie van 14,8% tot 4,1% en de vorming van een empyeem van 8,7% tot 0,8%. Literatuur voor andere indicaties voor thoraxdrainage is niet conclusief.

Procedure

Positionering thoraxdrainage

Plaatsbepaling: Bij een pneumothorax kan eventueel voor de 2e intercostaalruimte worden gekozen, hoewel dit cosmetisch minder fraai is.
Bij geloketteerde collecties kan soms voor afwijkende locaties worden gekozen.

Complicaties

Type drainage

Drainage kan plaatsvinden middels waterslot of zuigdrainage. Bij drainage middels waterslot wordt lucht (en vocht) passief gedraineerd. Bij zuigdrainage wordt actief aan de drain gezogen. Nadeel van zuigdrainage is de beperking van de mobiliteit van de patiŽnt wat de kans op complicaties (pneumonie, trombose) verhoogt en het postoperatief herstel verlengt. Bovendien kan zuigdrainage een eventueel parenchymlek onderhouden.

Thoraxdrainage pot

Type drainage per indicatie

Post-operatiefDrainage middels waterslot
PneumothoraxDrainage middels waterslot.
HematothoraxDrainage middels waterslot
Pleuravocht / EmpyeemDrainage middels waterslot
Status na decorticatieZuigdrainage gedurende 5 dagen
Pleurodese gewenstZuigdrainage gedurende 5 dagen

Opmerking: Kortdurende zuigdrainage tot de eerste controle X-thorax na plaatsen van de drain kan worden overwogen voor alle indicaties.
Opmerking: Bij forse luchtlekkage, uitbreidende pneumothorax of toename van subcutaan emfyseem wordt zuigdrainage hervat.

Monitoring

Type vocht
  • Serosanguinolent vocht
  • Bloed
  • Pus
  • Chylus: melkachtig vocht kan duiden op chyluslekkage bij een letsel van de ductus thoracicus. Behandeling kan bestaan uit afwachten, medium-chain-triglyceride dieet of thoracoscopisch clippen van de ductus thoracicus.
HoeveelheidDrainage van ≥ 1500 mL bloed (direct) of ≥ 200 mL per uur kan een indicatie voor thoracotomie zijn.
LuchtlekkageBij persisterende luchtlekkage (> 7 dagen) kan een Heimlich klep worden overwogen.
KlinischUiteraard blijft monitoring van de patiŽnt essentieel.
Dyspnoe en saturatie-dalingen kunnen aanleiding zijn voor aanvullende diagnostiek en aanvullende therapie.
Hematothorax

Röntgencontrole

Opmerking: Het routinematig vervaardigen van controle fotos post-operatief of na verwijderen van de drain is niet zinvol.
Opmerking: Er zijn aanwijzingen dat klemmen en röntgencontrole voor verwijderen van de drain niet noodzakelijk is (Abbasi 2011).

Drain verwijderen

Het risico op het ontwikkelen van een empyeem neemt toe met de duur van drainage en deze duur dient dus zo kort mogelijk te zijn. Over de duur van drainage is de literatuur niet conclusief. Voor verwijderen van de drain dient aan de volgende voorwaarden te worden voldaan:

Opmerking: Bij een asymptomatische toppneumothorax zonder manifeste luchtlekkage kan de drain zonder bezwaar worden verwijderd.

Procedure verwijderen drain:

Opmerking: De thoraxdrain wordt verwijderd tijdens expiratie of rustig doorademen. Diepe inspiratie lijkt op theoretische gronden onverstandig.
Opmerking: Post-operatieve drains waarbij geen sprake is van schade aan het longparenchym kunnen zonder klem-procedure worden verwijderd.

Nabehandeling

Beslisboom

Flowchart Thoraxdrainage
Flowchart Thoraxdrainage

Referenties

Laatste update: 14-01-2017


Thoraxdrainage

Copyright © 2011-2017 Chirurgisch.nl, All Rights Reserved. Copyright | Disclaimer | Contact